Dolor de la articulación sacroilíaca (ASI): cómo reconocerlo y tratarlo

La articulación sacroilíaca es una articulación relativamente poco móvil, rodeada de un aparato ligamentoso y muscular muy fuerte. Su función es transmitir cargas entre el tronco y las extremidades inferiores y amortiguar las fuerzas que actúan sobre la pelvis al caminar. El dolor puede proceder de la propia articulación (cambios inflamatorios o degenerativos, irritación de la cápsula) y de los ligamentos, músculos y fascias que la rodean.

Las guías de consenso usan el término 'complejo de la articulación sacroilíaca' porque el origen del dolor puede ser tanto estructuras intraarticulares como extraarticulares (ligamentos posteriores, cápsula, fascia). El comité constató que la prevalencia del dolor intra y extraarticular es comparable y que la distinción importa para elegir el tratamiento. Entre los factores citados en la literatura están los traumatismos, el embarazo y el parto (relajación de los ligamentos y mayor carga), las alteraciones de la marcha y la diferencia de longitud de las piernas, las cirugías previas de columna y las enfermedades articulares inflamatorias.

¿Por qué es difícil el diagnóstico? Porque el dolor de la ASI se solapa con el procedente de la columna lumbar, de la articulación de la cadera y de los músculos glúteos, y los síntomas pueden ser parecidos. No hay una característica única infalible, y la imagen (resonancia, TAC) no resuelve la cuestión: según las guías, la evidencia de la utilidad de la imagen es poco clara o negativa.

El dolor típico de la ASI es unilateral, localizado en el glúteo y en la parte baja de la espalda, y se irradia a veces a la ingle, el muslo o, más raramente, por debajo de la rodilla (sin la distribución dermatomal típica de la ciática). Los pacientes suelen poder señalar con un dedo el lugar de mayor sensibilidad, justo por debajo y por dentro de la espina ilíaca posterosuperior. El dolor empeora al estar mucho tiempo de pie o sentado, al subir escaleras, al cambiar de postura y al darse la vuelta en la cama.

La tabla es orientativa: en muchas personas el dolor es mixto, y el médico tiene en cuenta todo el cuadro. Fíjese en la última fila: el dolor inflamatorio tiene características distintas del mecánico, como describimos más adelante.

No existe una prueba física aislada que confirme de forma fiable el dolor de la ASI. En su lugar se usan conjuntos de pruebas de provocación, es decir, maniobras que cargan la articulación y pretenden reproducir el dolor 'conocido' del paciente (entre ellas la prueba de empuje del muslo, el cizallamiento posterior, la compresión y distracción pélvicas y la prueba de Gaenslen). El punto de referencia en los estudios es un bloqueo diagnóstico, es decir, la inyección de un anestésico local en la articulación con control de imagen.

El resultado es útil, pero hay que conocer sus límites. El estudio fue pequeño (48 personas) y la referencia fue un bloqueo anestésico, que tiene a su vez limitaciones: el resultado depende de la técnica, del fármaco usado y del umbral de alivio adoptado. Los resultados de las pruebas deben tratarse, por tanto, como fundamento de una sospecha, no como prueba.

La revisión sistemática de Szadek et al. (Journal of Pain, 2009; 18 estudios) confirma que los conjuntos de pruebas tienen cierto valor discriminativo: para la prueba de empuje del muslo, la odds ratio diagnóstica fue de 18,461 (IC del 95 % 5,82–58,53), para la prueba de compresión de 3,88 (1,7–8,9) y para tres o más pruebas de provocación positivas de 17,16 (7,6–39). Los autores advierten, no obstante, que al faltar un verdadero estándar de referencia para el diagnóstico del dolor de la ASI, la validez de estas pruebas debe juzgarse con cautela, y que las técnicas y criterios de bloqueo diferían entre estudios. Las guías de consenso de 2025 precisan: el conjunto de pruebas tiene una sensibilidad razonable pero una especificidad menor para la patología intraarticular (no extraarticular), y los resultados negativos tienen mayor valor predictivo que los positivos.

Normalmente no de forma decisiva. La radiografía, el TAC y la resonancia pueden mostrar cambios degenerativos o inflamatorios de la articulación sacroilíaca, pero los cambios por sí solos no demuestran que sean la fuente del dolor: como en otros segmentos de la columna, las anomalías en la imagen también aparecen en personas sin molestias. Las guías de consenso de 2025 valoran la evidencia de la utilidad de la imagen en el diagnóstico del dolor de la ASI como poco clara o negativa.

La imagen tiene, en cambio, un papel importante para descartar otras enfermedades: fractura, infección, cáncer y enfermedad inflamatoria de las articulaciones sacroilíacas (espondiloartritis axial), así como alteraciones del disco lumbar o de la cadera como causas alternativas. Según las guías europeas sobre el dolor de la cintura pélvica (Vleeming et al., 2008), la resonancia puede usarse para descartar una espondilitis anquilosante y ante signos de alarma, mientras que la radiografía, el TAC y la gammagrafía de rutina no se recomiendan para diagnosticar el dolor de la cintura pélvica. Escribimos sobre las posibilidades y los límites de la resonancia en nuestra base de conocimiento.

Empecemos por una verdad incómoda: la evidencia de la eficacia del tratamiento no farmacológico del dolor de la ASI es en gran parte indirecta. Las guías de consenso de 2025 afirman que la base de evidencia de las terapias no intervencionistas es indirecta y se extrapola sobre todo de estudios sobre el dolor lumbar. Eso no significa que el ejercicio y la fisioterapia sean inútiles, sino que no disponemos de buenos estudios de eficacia específicos de la ASI.

¿Qué se deduce? La terapia manual parece mejorar la capacidad funcional, mientras que su efecto sobre el dolor mismo es incierto, y no se sabe si es mejor que el ejercicio. Es sensato, por tanto, combinar técnicas manuales de corta duración (si alivian) con ejercicios de estabilización pélvica, fortalecimiento de los músculos glúteos y del tronco y actividad regular. Tratamos los principios generales del aumento gradual de la carga en el artículo sobre el ejercicio en el dolor lumbar crónico y en nuestra ficha sobre el entrenamiento de fuerza.

Los analgésicos y antiinflamatorios (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos) pueden reducir brevemente el dolor y facilitar el movimiento, pero su elección y duración debe decidirlas un médico, sobre todo en caso de enfermedad cardiaca o renal, úlceras o toma de anticoagulantes. A veces se usan cinturones y ortesis pélvicas, pero en las fuentes que revisamos no encontramos datos fiables sobre su eficacia, por lo que no formulamos recomendaciones.

Para el lector importan tres conclusiones. Primero, las infiltraciones de esteroides pueden dar un alivio de al menos varias semanas en pacientes bien seleccionados, pero el alivio suele ser breve y no está asegurado. Segundo, la ablación por radiofrecuencia de las ramas laterales tiene la evidencia más sólida en cuanto a la duración del alivio (al menos 6 meses), pero se refiere a un grupo de pacientes seleccionado con precisión (tras bloqueos eficaces). Tercero, procedimientos como la proloterapia, el plasma rico en plaquetas y la fusión articular tienen evidencia débil o muy débil y solo deberían plantearse tras agotar opciones más sencillas.

Las guías señalan también la falta de estandarización del diagnóstico y del tratamiento, lo que significa que el manejo puede diferir entre centros. Conviene, por tanto, hacer preguntas al médico: con qué base se diagnosticó el dolor de la ASI, cuáles son las alternativas, qué expectativas realistas hay sobre la duración del alivio y qué riesgo conlleva el procedimiento. No describimos la disponibilidad ni el coste de los procedimientos en ningún país.

El dolor de la cintura pélvica (PGP), que incluye también las molestias de la región de las articulaciones sacroilíacas, es frecuente en el embarazo. Según las guías europeas (Vleeming et al., 2008), la proporción de embarazadas que sufren PGP es de alrededor del 20 %; entre los factores de riesgo en el embarazo figuran muy probablemente el dolor lumbar previo y un traumatismo pélvico previo, mientras que entre los factores considerados probablemente sin aumento del riesgo están los anticonceptivos orales, el intervalo desde el último embarazo, la talla, el peso y el tabaquismo. El diagnóstico se apoya en pruebas de provocación del dolor y de palpación y en la prueba de elevación activa de la pierna extendida (ASLR) como prueba funcional.

Las guías recomiendan información y tranquilización adecuadas de la paciente y ejercicios individualizados en el embarazo, y para otros pacientes un programa de tratamiento multifactorial individualizado. El dolor de la cintura pélvica en el embarazo y tras el parto requiere hablar con el médico que lleva el seguimiento o con una fisioterapeuta de salud de la mujer; los fármacos y métodos se eligen teniendo en cuenta la seguridad del bebé. Hay que recordar que el PGP del embarazo y el dolor de la articulación sacroilíaca en otras situaciones no son idénticos, aunque los síntomas puedan ser similares.

La enfermedad inflamatoria de las articulaciones sacroilíacas (sacroileítis en la espondiloartritis axial, incluida la espondilitis anquilosante) produce un dolor distinto del mecánico. Los expertos de la sociedad ASAS, analizando pacientes reales, identificaron cinco parámetros que mejor explicaban el carácter inflamatorio del dolor de espalda; entre ellos estaban la mejoría con el ejercicio (odds ratio 23,1), el dolor nocturno y la falta de mejoría con el reposo. Cuando se cumplían al menos cuatro de los cinco parámetros, los criterios tenían una sensibilidad del 77,0 % y una especificidad del 91,7 % en el grupo del taller, y del 79,6 % y el 72,4 % en el grupo de validación (648 pacientes).

En la práctica esto significa que un dolor lumbar y glúteo que empezó en una persona joven (normalmente antes de los 40 años), empeora por la noche o a primera hora de la mañana, se acompaña de rigidez matutina y mejora con el movimiento y no con el reposo debe llevar a consultar con un reumatólogo. El diagnóstico se apoya en la historia, análisis de sangre (incluidos marcadores de inflamación), imagen (resonancia de las articulaciones sacroilíacas) y valoración especializada. Un dolor así no debe tratarse como un dolor mecánico típico.

En la mayoría de los casos, el primer paso y el mejor justificado es un programa activo de movimiento con fisioterapia. Los métodos invasivos solo merecen plantearse cuando el dolor es resistente y el diagnóstico se ha confirmado de forma fiable, es decir, tras hablarlo con un especialista.

Acuda también al médico (en días o semanas) si el dolor dura más de unas semanas pese al movimiento y a medidas sencillas, limita la marcha o el sueño, o si no está seguro de la causa. El médico valorará si hace falta una prueba de imagen, una consulta de reumatología u ortopedia o la derivación a un fisioterapeuta.

El dolor de la articulación sacroilíaca es una fuente frecuente, pero difícil de diagnosticar, de dolor lumbar crónico. El mejor abordaje combina una historia y una exploración cuidadosas con una evaluación honesta de los límites de la evidencia: ninguna prueba ni estudio de imagen aislado lo resuelve, y la eficacia de muchos tratamientos está mal documentada. Es sensato, por tanto, empezar por la actividad y la fisioterapia y reservar las intervenciones invasivas para después de confirmar de forma fiable el diagnóstico.