Dolor entre los omóplatos: cuándo son los músculos y cuándo el corazón, el esófago o la vesícula biliar

La columna dorsal une doce vértebras con las costillas y forma una estructura más rígida que el cuello o la zona lumbar. Entre los omóplatos se encuentran los músculos romboides, el trapecio y los extensores de la espalda, y debajo las articulaciones costovertebrales e intervertebrales. Cualquiera de estas estructuras puede originar dolor: sobrecarga en el trabajo sedentario, un movimiento brusco, mantener mucho tiempo una postura, así como dolor reflejo irradiado desde el cuello.

El dolor de la columna dorsal es frecuente, aunque está menos estudiado que el de cuello y zona lumbar. En la revisión sistemática de Briggs et al. (BMC Musculoskeletal Disorders, 2009), la proporción de personas con dolor en esta región variaba mucho entre estudios y dependía de la definición: la prevalencia a un año iba del 3,5 % al 34,8 % y la prevalencia a lo largo de la vida del 15,6 % al 19,5 %. Los autores subrayaron que el dolor de la columna dorsal es un problema común en la población general y que la evidencia de su relación con factores biopsicosociales (entre ellos el dolor concurrente en otras regiones, la postura y factores psicológicos) es limitada.

¿Por qué aparece el dolor precisamente aquí? Los órganos internos del tórax y del abdomen tienen una inervación sensitiva que llega a la médula espinal a los mismos niveles que los nervios de la columna y de la piel de la espalda. El cerebro no puede localizar con precisión el origen de esa señal y puede 'situar' el dolor en la espalda; este fenómeno se llama dolor referido. Por eso la misma zona entre los omóplatos es un lugar clásico de dolor tanto en la sobrecarga muscular como en enfermedades de órganos internos.

Ninguna característica aislada lo decide, pero un conjunto de indicios de la historia y la exploración ayuda al médico. El dolor mecánico (de músculos y articulaciones) suele cambiar con el movimiento, la respiración o la postura, puede ser doloroso al presionar un punto concreto y no aumenta con el esfuerzo del organismo en conjunto. El dolor referido de órganos normalmente no se reproduce con el movimiento ni el tacto, puede aumentar con el esfuerzo (corazón) o después de comer (esófago, vesícula biliar) y a menudo se acompaña de síntomas generales.

La tabla es orientativa: en cada persona los síntomas pueden ser distintos y la clasificación no sustituye a la exploración médica. También ocurre que el dolor mecánico coexiste con una enfermedad de un órgano, por lo que una sola característica no basta para descartar una enfermedad cardiaca.

La cuestión de si la sola descripción del dolor permite distinguir el dolor cardiaco del no cardiaco fue objeto de una revisión publicada en JAMA. Sus resultados conviene conocerlos porque muestran tanto la utilidad de la historia clínica como sus límites.

De estos datos se desprenden dos conclusiones prácticas. Primero, un dolor entre los omóplatos que cambia claramente con el movimiento, la respiración o el tacto es estadísticamente menos probablemente cardiaco, pero 'menos probable' no significa 'descartado'. Segundo, un dolor relacionado con el esfuerzo y con irradiación a brazos u hombros tiene más probabilidad de ser cardiaco. Ninguno de estos elementos sustituye al electrocardiograma ni a la determinación de troponina, que tratamos en nuestras fichas de la base de conocimiento sobre el ECG en reposo y los marcadores cardiacos.

La imagen habitual del infarto es un dolor intenso detrás del esternón. Los datos de un gran registro muestran que es una simplificación: una parte considerable de los pacientes no tiene dolor torácico y sus síntomas pueden ser menos evidentes, incluidos malestar en la espalda, falta de aire o debilidad.

La conclusión para una persona con dolor entre los omóplatos es esta: la ausencia de dolor torácico no descarta un problema cardiaco, especialmente en personas mayores, con diabetes y en mujeres. Al mismo tiempo, no significa que todo dolor de espalda sea un infarto: la inmensa mayoría de los dolores entre los omóplatos es inocua. Se trata de estar atento a una combinación: dolor nuevo e inexplicado, más factores de riesgo (edad, diabetes, hipertensión, tabaquismo, enfermedad cardiaca en la familia), más síntomas acompañantes (falta de aire, sudoración, náuseas, debilidad).

La guía sobre la evaluación del dolor torácico (Gulati et al., 2021, AHA/ACC) describe un abordaje basado en la estimación del riesgo y en las pruebas disponibles, subrayando la toma de decisiones compartida con el paciente. No sustituye, sin embargo, a la valoración urgente si el dolor es nuevo, intenso o se acompaña de síntomas de alarma.

La disección aórtica es una causa rara pero potencialmente mortal de dolor repentino, que puede sentirse entre los omóplatos. La descripción clásica es la de un dolor brusco, muy intenso, desgarrador, que alcanza su máximo de inmediato en lugar de aumentar gradualmente. El registro IRAD, la mayor serie de casos de este tipo, muestra que el cuadro puede resultar engañoso.

¿Qué significa esto para el lector? Un dolor repentino y muy intenso entre los omóplatos, que 'se disparó' en segundos o minutos, no se parece al dolor muscular típico y es motivo para llamar de inmediato a una ambulancia, aunque no haya dolor torácico y aunque estudios cardiacos anteriores fueran normales. El riesgo es mayor con hipertensión no tratada, enfermedades del tejido conjuntivo conocidas y dilatación de la aorta, pero el diagnóstico se establece con imagen (normalmente tomografía computarizada), no solo con la descripción.

El reflujo gastroesofágico y los trastornos de la motilidad esofágica pueden producir dolor retroesternal irradiado a la espalda; típicamente se relaciona con una comida, con estar tumbado o con agacharse y a veces se alivia con fármacos que reducen la acidez. Escribimos sobre el reflujo y su diagnóstico en nuestra base de conocimiento. Hay que recordar, sin embargo, que el dolor esofágico puede parecerse al cardiaco, por lo que en personas con factores de riesgo o con dolor nuevo e intenso se descarta primero el corazón.

La enfermedad por cálculos biliares se describe clásicamente como dolor en el hipocondrio derecho o el epigastrio que puede irradiarse a la espalda bajo el omóplato derecho, aparece en crisis (a menudo tras una comida grasa) y dura desde algunas decenas de minutos hasta varias horas. La Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, 2016) publicó guías detalladas sobre el diagnóstico y tratamiento de los cálculos biliares. Nuestro artículo sobre la dieta en la litiasis biliar también se refiere a este tema. Un dolor que dura muchas horas, con fiebre y escalofríos o con ictericia, requiere valoración urgente porque puede significar inflamación de la vesícula o de las vías biliares.

El dolor de pulmones y pleura (pleuritis, neumonía, embolia pulmonar) suele empeorar al respirar hondo y al toser. La embolia pulmonar es una urgencia: falta de aire repentina, dolor al respirar, pulso rápido y a veces expectoración con sangre, sobre todo tras una inmovilización prolongada, una operación o en personas con trombosis venosa. También aquí la descripción del dolor no basta para el diagnóstico.

El orden de las pruebas depende del cuadro clínico. Ante la sospecha de dolor mecánico (historia típica, dolor dependiente del movimiento, exploración neurológica normal y ausencia de signos de alarma), el médico suele limitarse a la exploración física, y la imagen no es necesaria al principio. Ante la sospecha de una causa orgánica se planifican las pruebas en función de esa sospecha.

Escribimos sobre las posibilidades y los límites de las pruebas de imagen en nuestras fichas de ecografía, tomografía computarizada y resonancia. Es importante recordar que el resultado normal de una prueba (por ejemplo, un ECG realizado cuando no hay dolor) no descarta todas las enfermedades; por eso el médico combina la historia, la exploración y los resultados. En la disección aórtica, la radiografía de tórax y el ECG iniciales pueden ser normales, como mostró el registro IRAD.

También tratamos los principios generales de fortalecimiento y actividad a propósito del dolor de cuello y en el artículo sobre el ejercicio en el dolor lumbar crónico; en el dolor de la columna dorsal rige el mismo enfoque: movimiento gradual en lugar de reposo. Hay, no obstante, pocos métodos de tratamiento bien documentados específicos de la región interescapular, y la mayoría de las recomendaciones se basan en la experiencia clínica y en datos de otros segmentos de la columna.

Acuda al médico (en cuestión de días, sin urgencia inmediata) si el dolor dura más de unas semanas, va a más, despierta por la noche sea cual sea la postura, se acompaña de pérdida de peso involuntaria, dificultad para tragar o alteraciones de la marcha, o si el dolor en el hipocondrio derecho vuelve con regularidad tras las comidas. El médico valorará la necesidad de pruebas y una posible derivación a cardiología, gastroenterología o fisioterapia.

La gran mayoría de los dolores entre los omóplatos es inocua y se debe a sobrecarga, pero también es una zona en la que el dolor puede ser referido desde órganos internos. Conocer unas pocas características de alarma ayuda a evitar tanto el miedo innecesario como la peligrosa banalización. Cuando algo genere dudas (dolor nuevo, intenso, inexplicado), es mejor recurrir a una valoración médica.