Dolor de cabeza tras el esfuerzo, la tos y el sexo: causas y cuándo hacer pruebas

La clasificación ICHD-3 distingue tres diagnósticos primarios emparentados. La cefalea primaria por tos aparece solo en relación con la tos, el esfuerzo de pujo u otras maniobras de Valsalva, comienza de forma súbita y dura de un segundo a unas 2 horas. La cefalea primaria por esfuerzo aparece durante o después de un esfuerzo físico intenso y dura menos de 48 horas; a menudo es pulsátil. La cefalea primaria asociada a la actividad sexual empieza durante la actividad, aumenta con la excitación o aparece de forma súbita en el orgasmo y dura de un minuto a aproximadamente un día (o hasta 72 horas en la forma leve).

Durante la tos, el pujo, el levantamiento de peso o el orgasmo, la presión en el tórax y el abdomen sube bruscamente, lo que eleva transitoriamente la presión en las venas y altera la presión del líquido cefalorraquídeo. En las personas sanas el sistema vascular del cerebro compensa estas oscilaciones. En la cefalea primaria el mecanismo no se conoce por completo: se sospecha una sensibilidad de los vasos venosos y de las meninges a los cambios rápidos de presión, así como una hiperreactividad de las arterias. Son hipótesis mecanísticas, no hechos establecidos.

También importa la respuesta a la indometacina: es un antiinflamatorio no esteroideo que, a diferencia del ibuprofeno común, actúa con fuerza en el grupo de las llamadas cefaleas sensibles a la indometacina (por tos, por esfuerzo, relacionada con el sexo, hemicránea paroxística). Se desconoce el motivo exacto de esta sensibilidad excepcional; se piensa que el fármaco reduce el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal, pero es una teoría. Para el paciente la conclusión práctica es que la eficacia de la indometacina apoya el diagnóstico de una forma primaria, pero su ausencia o una respuesta incompleta no lo decide: es un indicio, no una prueba.

La segunda capa son las causas estructurales y vasculares, en las que la maniobra de Valsalva actúa como 'gatillo'. La malformación de Chiari tipo I consiste en el descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo del agujero magno, lo que dificulta el flujo del líquido cefalorraquídeo; la tos eleva bruscamente la presión y provoca dolor occipital. Pueden actuar de modo similar los tumores de la fosa posterior, los quistes o la hidrocefalia. Los dolores súbitos en trueno con el esfuerzo o el sexo pueden deberse también a la rotura de un aneurisma (hemorragia subaracnoidea), a la disección de una arteria carótida o vertebral o al síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR).

La cefalea por tos es especialmente insidiosa porque ambas formas, primaria y secundaria, se parecen para el paciente: un dolor breve, agudo, 'explosivo' tras toser, estornudar, reír o agacharse. Las diferencias solo se aprecian con un interrogatorio y una exploración cuidadosos.

Esta revisión es narrativa (descripción clínica y opinión de expertos) y no un metaanálisis de ensayos aleatorizados, por lo que valoramos el nivel de evidencia como moderado. La conclusión práctica es, sin embargo, coherente con la literatura: el dolor con la tos es un motivo de resonancia, no de automedicación prolongada con analgésicos. De la exploración en sí hablamos en la ficha sobre la resonancia magnética.

La cefalea primaria por esfuerzo es un dolor que aparece durante o después de un esfuerzo intenso: correr, entrenamiento de fuerza, natación, pero también levantar peso o escalar. Como resume una revisión de la literatura en Current Pain and Headache Reports, es un trastorno poco frecuente, autolimitado y de corta duración, a menudo coexistente con la migraña, considerado benigno y que responde a evitar el desencadenante y a la indometacina.

Los factores que, según la observación clínica, favorecen las cefaleas por esfuerzo son el calor, la gran altitud, la deshidratación, comer poco antes del entrenamiento y el esfuerzo sin calentamiento. Para ninguno de ellos existen, sin embargo, estudios controlados sólidos; los tratamos como pistas razonables. Un dolor de cabeza que aparece solo durante un esfuerzo brusco y máximo (por ejemplo, pesos muertos pesados reteniendo la respiración) se asocia a veces con la maniobra de Valsalva: adaptar la técnica respiratoria y graduar las cargas puede ayudar, aunque no sustituye al estudio.

La cefalea primaria asociada a la actividad sexual es un trastorno bien definido y benigno, pero su primer episodio puede asustar, porque el dolor puede ser súbito y muy intenso en el orgasmo. Un metaanálisis de 2025 estimó su frecuencia entre los adultos que consultan por cefalea en centros especializados.

Hay que aclarar por separado dos cosas. Primero, este metaanálisis se refiere a la frecuencia del diagnóstico benigno entre los pacientes que buscan ayuda; no dice con qué frecuencia un dolor de cabeza durante el sexo resulta peligroso, y los datos no responden a esa pregunta. Segundo, un dolor súbito en trueno ligado al orgasmo puede ser síntoma de una hemorragia subaracnoidea o de un síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR), un trastorno en el que las arterias del cerebro se estrechan temporalmente. Por eso un primer episodio nunca debe despacharse: requiere evaluación y, ante la duda, pruebas de imagen de los vasos.

La cefalea en trueno es un dolor de inicio súbito que alcanza su máxima intensidad en un minuto. Puede aparecer de forma espontánea o en relación con el esfuerzo, la tos o el sexo. En la clasificación ICHD-3 la cefalea primaria en trueno es un diagnóstico de exclusión, por lo que primero hay que comprobar las causas peligrosas: hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma, disección de las arterias carótidas o vertebrales, trombosis venosa cerebral, ictus, apoplejía hipofisaria y SVCR.

La regla de Ottawa para la HSA mencionada tiene en cuenta, entre otros factores, una edad de al menos 40 años, dolor o rigidez de nuca, pérdida de conciencia presenciada, inicio del dolor durante el esfuerzo, cefalea en trueno y flexión limitada del cuello. Esto muestra que el 'inicio durante el esfuerzo' es una de las señales de alarma reconocidas. Una sensibilidad del 99 % significa que en una persona sin ninguno de estos criterios una hemorragia es muy poco probable; la baja especificidad significa que la mayoría de las personas con regla positiva no tiene hemorragia pero aun así debe ser explorada. Es una herramienta para los médicos de urgencias, no para la autoevaluación en casa.

La elección de las pruebas depende del cuadro doloroso. Ante un dolor en trueno o sospecha de hemorragia, el primer paso es una TAC de cabeza (lo antes posible tras el inicio del dolor) y, si es negativa pero la sospecha sigue siendo alta, un estudio adicional a criterio del médico (por ejemplo, examen del líquido cefalorraquídeo o angiografía). En las cefaleas por tos se recomienda una resonancia del cerebro y de la unión craneocervical (para descartar una malformación de Chiari y lesiones de la fosa posterior). Si se sospecha estrechamiento de los vasos o disección, se añade angiorresonancia o angio-TAC.

Si todas las pruebas son normales y el cuadro encaja con una forma primaria, el diagnóstico tiene buen pronóstico. Lo más frecuente es que el problema desaparezca por sí solo en meses o pocos años, aunque en algunas personas reaparece. No debe darse por supuesto de antemano, sin embargo, que tras una prueba normal 'nunca' habrá que volver al estudio: un cambio en el carácter del dolor, síntomas nuevos o un dolor distinto del habitual son motivo de reevaluación.

Una opción eficaz en las dos formas primarias clásicas es la indometacina, usada bajo supervisión médica (un antiinflamatorio no esteroideo que carga el estómago, los riñones y la circulación). Los datos disponibles son sobre todo series de casos y opinión de expertos, y no grandes ensayos aleatorizados, por lo que la fuerza de la evidencia es moderada o baja. La literatura ha descrito también la eficacia de algunos otros fármacos (por ejemplo, el propranolol), pero no hay datos comparativos sólidos; la decisión corresponde al médico.

El dolor de cabeza provocado por el esfuerzo, la tos o el sexo es una de las pocas cefaleas en las que la explicación más frecuente es benigna, mientras que la más peligrosa es rara pero no puede pasarse por alto. La regla es por tanto sencilla: el primer episodio lo evalúa un médico, y la tos con dolor en la nuca es un motivo de resonancia. Cuando el estudio descarta causas secundarias, el pronóstico suele ser bueno, y el tratamiento (indometacina y una adaptación sensata del esfuerzo) es eficaz en muchas personas. Sin estudio es fácil asustarse sin necesidad o restar importancia de forma peligrosa.