Ejercicio físico y dolor lumbar crónico — ¿qué muestra la revisión Cochrane?

El dolor en la parte baja de la espalda (dolor lumbar) es una de las molestias más frecuentes por las que la gente acude al médico — en la mayoría de los casos es inespecífico, lo que significa que no puede atribuirse a una única causa estructural concreta y grave, visible en las pruebas de imagen. En algunas personas, un episodio agudo de dolor remite en pocas semanas, pero en una proporción significativa de pacientes el dolor persiste más de 12 semanas — en ese momento se habla ya de dolor crónico, que se rige por reglas de tratamiento distintas a las de un episodio agudo reciente.

Durante décadas, la respuesta intuitiva y ampliamente recomendada ante el dolor de espalda fue el reposo — tumbarse, evitar el movimiento, esperar a que "se pase solo". Esta intuición tiene su propia lógica: si moverse duele, evitar el movimiento parece razonable. El problema es que, en el dolor crónico, la inmovilización prolongada produce el efecto contrario al buscado — debilita los músculos que estabilizan la columna, empeora la capacidad física y, en muchos casos, aumenta, en lugar de aliviar, la molestia percibida a largo plazo.

La fuente individual más fiable de conocimiento sobre la eficacia del ejercicio en el dolor lumbar crónico es la revisión sistemática Cochrane —una organización conocida por su metodología rigurosa y por actualizar regularmente sus conclusiones a medida que aparecen nuevos estudios—. La actualización de 2021 abarcó un número enorme de ensayos clínicos, lo que la convierte en uno de los resúmenes más completos del tema actualmente disponibles.

Dicho de otro modo: el ejercicio produce una diferencia clara y clínicamente perceptible en la intensidad del dolor en comparación con no hacer nada — pero el efecto sobre el funcionamiento cotidiano es real, aunque más modesto, y la diferencia frente a otros métodos activos de tratamiento conservador es todavía menor. Se trata de una distinción importante: el ejercicio no es un remedio milagroso que elimina el dolor, pero supera de forma constante a la espera pasiva.

Este cambio de enfoque no significa que el reposo sea siempre malo — un descanso breve, de unos días, puede estar justificado en un episodio agudo y reciente de dolor. El problema aparece cuando ese reposo se prolonga y se convierte en el principal "plan de tratamiento" a largo plazo del dolor crónico, en lugar de ser una breve etapa transitoria antes de un regreso gradual a la actividad.

Una de las observaciones más interesantes de esta revisión es la gran proporción de estudios incluidos que en realidad no comparaban el ejercicio con la ausencia de ejercicio, sino distintos tipos de ejercicio entre sí — nada menos que el 61% de los estudios (151 de 249) evaluaba dos o más formas distintas de entrenamiento, y el 57% (142 estudios) comparaba el ejercicio con un método que no implicaba ejercicio. La sola magnitud de estas comparaciones demuestra que la pregunta de "qué tipo de ejercicio es el mejor" se estudia intensamente en la literatura, pero sin que exista un ganador claro.

En cambio, la revisión muestra un patrón consistente desde otro ángulo: el ejercicio como categoría salió bien parado frente a la mayoría de las alternativas comparadas — probablemente fue más eficaz que la simple educación del paciente o la electroterapia—, pero no se diferenció de forma significativa de la terapia manual (diferencia de 1,0 puntos, IC del 95% de -3,1 a 5,1, prácticamente sin diferencia). Esto sugiere que el mero hecho de incorporar un movimiento activo y dirigido importa más que elegir un método concreto entre varias opciones de eficacia comparable.

La revisión también comparó el ejercicio con formas alternativas concretas de terapia conservadora. Frente a la simple educación o el asesoramiento sin un programa de movimiento dirigido, el ejercicio produjo una mejora del dolor de 12,2 puntos (IC del 95% de -19,4 a -5,0) — una diferencia considerada probablemente clínicamente relevante. Frente a la fisioterapia sin componente de ejercicio (por ejemplo, tratamientos físicos sin un elemento de movimiento activo), la diferencia fue de 10,4 puntos (IC del 95% de -15,2 a -5,6). La única comparación en la que no se observó una diferencia significativa fue frente a la terapia manual.

Los autores de la revisión señalaron que la certeza de la evidencia para los resultados de dolor se rebajó principalmente por la gran heterogeneidad entre estudios — poblaciones, protocolos de ejercicio y métodos de medición del dolor distintos dificultan obtener una única cifra precisa que describa el efecto. Para los resultados de capacidad funcional, la certeza se rebajó principalmente por ciertos indicios de sesgo de publicación (la tendencia a publicar con más frecuencia estudios con resultados positivos). Se trata de reservas metodológicas habituales en análisis conjuntos de esta magnitud, no de un motivo para rechazar las conclusiones — Cochrane, aun así, clasifica la certeza de la evidencia como moderada, no baja.

De los estudios incluidos en la revisión, 86 informaron algún efecto adverso relacionado con la terapia. En los grupos que hacían ejercicio se reportaron en 37 de 112 grupos (33%), y en los grupos de comparación en 12 de 42 grupos (29%) — una diferencia pequeña, y los propios efectos adversos fueron en su mayoría leves, como agujetas tras el entrenamiento. Entre los 12 estudios que midieron los efectos adversos de forma sistemática, la mediana del número de eventos por participante fue de 0,14 (RIC 0,01–0,57) en los grupos de ejercicio y de 0,12 (RIC 0,02–0,32) en los grupos de comparación.

De igual modo, se requiere precaución ante un dolor acompañado de pérdida de peso involuntaria, fiebre, antecedentes de cáncer, o un dolor que empeora por la noche y no depende de la posición del cuerpo — son los llamados síntomas de "bandera roja", que deberían llevar a una consulta médica en lugar de empezar un entrenamiento por cuenta propia basándose en este o en cualquier otro artículo.

Rara vez se ve en medicina un giro tan claro en una recomendación —de "descansa hasta que se pase" a "muévete, porque ayuda"— respaldado por una revisión que abarca casi 250 ensayos clínicos. Es precisamente la magnitud y la consistencia de estos datos, y no un único estudio prometedor, lo que convierte esta conclusión en un fundamento creíble para las recomendaciones prácticas destinadas a las personas con dolor lumbar crónico.