Hipogonadismo secundario (LH baja): causas y diagnóstico

El hipotálamo libera GnRH de forma pulsátil, cada pocas decenas de minutos. Este ritmo estimula a la hipófisis a secretar LH y FSH, y la LH estimula a su vez a las células de Leydig de los testículos para producir testosterona. La testosterona (y el estradiol que se forma a partir de ella) retroalimenta al hipotálamo y la hipófisis, frenando la secreción posterior. Este sistema es un 'termostato': cuando la testosterona baja, la LH normalmente sube para elevarla. Si la LH no sube pese a una testosterona baja, el 'sensor' o el 'relé' del hipotálamo o la hipófisis está apagado o atenuado.

Por eso, en un hombre con testosterona baja hay que medir siempre la LH (y la FSH). Un resultado alto apunta a los testículos, uno bajo o normal a la parte 'alta' del eje. Un resultado 'normal' es aquí una trampa: con testosterona baja, el rango 'normal' de la LH es inadecuado. Una LH en la mitad inferior del rango, o incluso a mitad de rango, puede ser insuficiente con una testosterona por debajo de lo normal, algo que los laboratorios rara vez destacan. Se valora el par, no un parámetro aislado.

Una distinción importante es la que hay entre hipogonadismo orgánico (daño estructural o genético del eje) y funcional (el eje está intacto pero 'frenado' por el estado general, los fármacos o el metabolismo). La distinción es clave porque el funcional puede ser reversible, y tratar solo con testosterona no elimina su causa, además de frenar el eje propio del hombre y su fertilidad.

Esta lista se lee mejor como una lista de 'lo primero que hay que comprobar'. Antes de enviar a un hombre con LH baja a una resonancia de la hipófisis, se analizan el peso y el perímetro de cintura, la glucemia y la HbA1c, los fármacos (incluidos los analgésicos), el sueño y la prolactina. En la práctica, la mayoría de los casos de hipogonadismo secundario en hombres adultos tiene una base funcional, no un tumor.

Una revisión de 2025 resume que los opioides frenan el eje gonadal sobre todo al inhibir la síntesis y la secreción de GnRH, y que su uso crónico es una causa frecuente pero infravalorada de déficit de andrógenos en el hombre. Los autores piden mayor concienciación de los médicos y consideran la testosterona en hombres con déficit inequívoco tras una valoración clínica minuciosa.

En la práctica: si toma opioides (también tramadol, codeína, buprenorfina) y tiene libido baja, cansancio o problemas de erección, conviene medir la testosterona y la LH, y plantear el problema al médico que lleva su tratamiento del dolor. No siempre es posible suspender el fármaco, y las decisiones sobre un tratamiento sustitutivo las toma el médico tras sopesar beneficios y riesgos. Una lógica similar se aplica a otros fármacos que influyen en el eje: glucocorticoides, algunos neurolépticos (que elevan la prolactina) y esteroides anabolizantes.

La prolactina es la única hormona hipofisaria que está inhibida en su mayor parte (por la dopamina) en lugar de estimulada. Cuando está elevada, puede frenar la secreción de GnRH y reducir la LH y la testosterona. La guía de la Endocrine Society de 2011 describe la valoración de las causas de la hiperprolactinemia, el manejo de la hiperprolactinemia farmacológica y el tratamiento de los prolactinomas; la base es establecer si la prolactina alta se debe a un fármaco, hipotiroidismo, insuficiencia renal, un tumor o un artefacto (macroprolactina, estrés en la extracción).

En un hombre con LH y testosterona bajas, la prolactina debe medirse siempre. Un resultado solo ligeramente elevado tiene con más frecuencia una causa farmacológica o funcional, mientras que un resultado varias veces por encima del límite superior (por encima del doble del límite superior de la normalidad en el estudio que describimos más abajo) aumenta la probabilidad de un adenoma hipofisario y es indicación de resonancia. De la interpretación de la prolactina escribimos con más detalle en la base de conocimiento, y de la prolactina alta sin tumor en una de las próximas publicaciones.

Los datos de un único centro, de un grupo pequeño y de hace veinte años no pueden considerarse una guía, pero ilustran un principio importante: en una población típica de hombres con testosterona baja y LH baja, la resonancia detecta muy raramente una lesión significativa, y el mejor predictor de adenoma fue una prolactina claramente elevada. Eso no significa que la resonancia no sea nunca necesaria: puede ser imprescindible cuando el cuadro es atípico.

Entre las causas orgánicas, las más frecuentes son los adenomas hipofisarios (prolactinoma y macroadenomas no funcionantes que comprimen el tejido hipofisario sano), la silla turca vacía, la inflamación de la hipófisis, el traumatismo craneal o la hemorragia, la radioterapia y la cirugía de la región hipofisaria, las enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, histiocitosis) y las enfermedades por sobrecarga de hierro como la hemocromatosis y la talasemia. Descripciones de centros de referencia muestran que la sobrecarga de hierro puede dañar el eje hipotálamo-hipófisis-testículo y contribuir al hipogonadismo; por eso, ante un déficit inexplicado, sobre todo con diabetes, dolor articular o cambios en la piel, la ferritina y la saturación de transferrina forman a veces parte del estudio.

Un grupo aparte es el hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (HHI), incluido el síndrome de Kallmann (con trastorno del olfato), causado por una alteración congénita de la secreción de GnRH. Suele manifestarse como pubertad retrasada o ausente, pero existe el diagnóstico en adultos. Un estudio retrospectivo de 308 pacientes con HHI mostró que en 44 se produjo una 'reversión': activación espontánea del eje con normalización de la esteroidogénesis o la gametogénesis; la incidencia estimada de reversión a lo largo de la vida fue del 22 %. Esto muestra que incluso un hipogonadismo congénito no siempre es permanente y que tiene sentido el control tras suspender el tratamiento.

La regla es: primero la causa, después la hormona. En la obesidad y la diabetes la base es la pérdida de peso y un mejor control metabólico. Una revisión paraguas de revisiones de 2026 indica que las intervenciones que reducen el peso mejoran el perfil de hormonas sexuales en hombres con obesidad: con más fuerza y constancia la cirugía bariátrica (aumento de la testosterona total de hasta 8,7 nmol/l y de la SHBG, y también de la LH y la FSH), menos los cambios de dieta; la calidad de la evidencia es variable.

En la hiperprolactinemia se trata su causa: se suspende o cambia el fármaco responsable, se corrige la tiroides y, en un prolactinoma, se usan fármacos dopaminérgicos según las guías. En el hipogonadismo farmacológico (opioides) se considera modificar el tratamiento del dolor, y la testosterona solo tras una valoración minuciosa. En hombres con daño hipofisario orgánico suelen tratarse también los déficits de otras hormonas (cortisol, tiroxina), lo que tiene prioridad sobre la testosterona.

Si el déficit de testosterona persiste y los síntomas son claros, el médico puede proponer un tratamiento con testosterona, teniendo presente que frena la LH, la FSH y la espermatogénesis. En hombres que planean un hijo se usan otras estrategias, como la hCG (con o sin FSH) o los moduladores del receptor de estrógenos; las describimos en materiales aparte sobre el tratamiento con testosterona y la fertilidad. La guía de la Endocrine Society desaconseja iniciar tratamiento con testosterona en hombres que planean un hijo a corto plazo.

Un segundo malentendido frecuente se refiere al tratamiento: 'como es secundario, basta con subir la LH'. La LH no es un fármaco de primera elección, y ningún suplemento ni 'booster' sustituye la eliminación de la causa. En principio se trata la causa, y las hormonas se usan según indicación y teniendo en cuenta los planes de paternidad.

Una LH baja con testosterona baja se percibe a veces como el anuncio de una enfermedad grave de la hipófisis y con menos frecuencia como lo que es más a menudo: una señal de que el organismo ha 'frenado' el eje reproductivo por el peso, los fármacos, el sueño o el metabolismo. La buena noticia es que muchas de estas causas pueden identificarse con pruebas baratas y una conversación con el médico. La mala, que recurrir rápido a la testosterona retrasa ese estudio y además apaga el eje propio del hombre.