Dolor de hombro y manguito rotador: ¿tratamiento conservador o cirugía?

Durante décadas dominó la teoría del «pinzamiento»: se suponía que los tendones del manguito rotador eran comprimidos mecánicamente bajo el acromion de la escápula al levantar el brazo, y el tratamiento recomendado era la cirugía para retirar un fragmento de hueso y tejidos blandos del espacio subacromial (descompresión subacromial artroscópica). Esta operación era una de las más realizadas en el hombro. Después apareció una serie de ensayos con cirugía simulada que comprobaron si retirar el tejido es lo que ayuda.

La segunda capa de explicación es el modelo de carga, el mismo que en otras tendinopatías descritas en esta serie: un tendón duele cuando la carga supera su capacidad actual para soportarla. Las causas pueden ser un aumento brusco del volumen de trabajo o entrenamiento (más ejercicios por encima de la cabeza, un deporte nuevo, una reforma), mantener el brazo elevado mucho tiempo, debilidad de los músculos de la escápula y del manguito, y factores generales: sueño, estrés, diabetes, tabaco. El propio dolor también está modulado por el sistema nervioso: tiene una dimensión tisular pero también psicosocial, lo que explica por qué los resultados de imagen se correlacionan mal con los síntomas.

La conclusión de CSAW es elocuente: un procedimiento que realmente retiraba tejido no dio mejor resultado que otro en el que se omitió el elemento quirúrgico esencial. Esto significa que el alivio tras la operación no procedía de «desbloquear» un pinzamiento mecánico. Es importante que todos los participantes habían sido tratados antes de forma conservadora sin éxito, de modo que el ensayo se refería justamente al grupo que tradicionalmente se derivaba a cirugía, y aun en él la descompresión no resultó mejor que el placebo.

Los resultados a largo plazo del ensayo finlandés FIMPACT dan un panorama similar. Diez años después de la aleatorización (entraron en el análisis 193 personas asignadas al azar a descompresión, cirugía simulada o terapia de ejercicio; 168 completaron el seguimiento) no se hallaron diferencias en el dolor en reposo ni con la actividad del brazo entre la descompresión y la cirugía simulada: la diferencia fue de −1,5 puntos (IC 95 % −8,6 a 5,6) en una escala de 0 a 100 para el dolor en reposo y de −3,2 puntos (−13,0 a 6,5) para el dolor con la actividad, con una diferencia mínima clínicamente importante de 15 puntos. Frente a los ejercicios tampoco se observaron diferencias significativas. Los autores afirmaron que la descompresión no ofreció beneficio a 10 años, ni frente a la cirugía simulada ni frente a la terapia de ejercicio.

Este resultado a veces se malinterpreta como «los ejercicios no funcionan». En realidad, en ambos brazos del ensayo los pacientes contaron con la atención de un fisioterapeuta y consejos sobre la actividad; el resultado dice que un programa de ejercicio más intensivo no fue mejor que una buena sesión de educación e indicaciones sobre ejercicios. La conclusión práctica es que lo esencial es la educación (el dolor no significa lesión, el movimiento es seguro), el mantenimiento moderado de la actividad y la carga graduada, no un esquema concreto y elaborado. Para la mayoría de las personas con un nuevo episodio de dolor basta, por tanto, un plan sensato y bien explicado.

Las infiltraciones de corticoides en el espacio subacromial se usan mucho porque pueden reducir el dolor con rapidez. Una revisión sistemática de ensayos aleatorizados sobre inyecciones en las tendinopatías (Coombes y cols., The Lancet 2010) indicó que la eficacia a corto plazo de los corticoides en la tendinopatía del manguito rotador no está clara y que en otras localizaciones el efecto analgésico a corto plazo se invertía a más largo plazo. El ensayo GRASP, descrito antes, no mostró beneficio a largo plazo de una inyección subacromial dentro de los 12 meses.

En la práctica, una infiltración puede ser una opción razonable cuando un dolor intenso impide hacer ejercicio o dormir, pero como complemento de la rehabilitación, no como sustituto; no debe esperarse que cambie el curso de la enfermedad. La decisión sobre una infiltración, su frecuencia y los posibles riesgos (por ejemplo, debilitamiento del tendón con inyecciones repetidas) se comenta con el médico.

La pregunta sobre la cirugía cobra verdadera importancia cuando se ha diagnosticado una rotura completa del tendón. Aquí la evidencia es menos clara que en el dolor subacromial. Una revisión Cochrane de 2019 abarcó nueve ensayos (1007 participantes); en la comparación principal, la cirugía (sutura del tendón con descompresión subacromial) frente al tratamiento no quirúrgico (ejercicios, posiblemente una infiltración) al año probablemente proporcionaba poca o ninguna mejoría del dolor, la mejoría de la función fue pequeña (de media 6 puntos en una escala de 0 a 100, baja certeza de la evidencia), y la proporción de personas que valoraron el tratamiento como exitoso no difirió de forma significativa.

Los autores de la revisión Cochrane señalaron, sin embargo, limitaciones importantes: ningún ensayo tenía un grupo de cirugía simulada, todos presentaban riesgo de sesgo (falta de enmascaramiento) y los participantes eran sobre todo personas con roturas pequeñas, degenerativas, del supraespinoso; las conclusiones pueden no aplicarse a lesiones traumáticas, roturas grandes con afectación del tendón subescapular ni a personas jóvenes. La revisión tampoco evaluó si la cirugía previene cambios degenerativos a largo plazo.

Este estudio muestra por qué no se puede responder ni «siempre ejercicios» ni «siempre cirugía». Al año las diferencias entre grupos eran pequeñas, pero con los años —sobre todo a los 10 y 15 años— crecieron a favor de la sutura del tendón, y en las roturas no operadas se observó un agrandamiento de la lesión. Al mismo tiempo, el estudio tiene limitaciones: se refiere a roturas pequeñas y medianas, los pacientes no podían estar enmascarados (tampoco hubo operación simulada) y en el grupo de fisioterapia algunos optaron entre tanto por la cirugía. Los resultados no se trasladan al dolor de hombro sin rotura ni a todos los tipos de lesión.

Sobre la base de los estudios comentados y de los principios de manejo generalmente aceptados, el tratamiento conservador suele ser un primer paso sensato en el dolor de hombro sin lesión aguda. La cirugía se plantea donde se sabe que el tratamiento conservador tiene menos probabilidades de éxito, o cuando ha fracasado. La lista siguiente es general, y la decisión la toma siempre un traumatólogo tras la exploración.

Si un médico propone la descompresión subacromial como único procedimiento para un dolor de hombro con tendones intactos, conviene preguntar por la evidencia, incluidos los resultados de los ensayos CSAW y FIMPACT, y si se ha probado un tratamiento no quirúrgico lo bastante largo y bien llevado. Es una pregunta legítima, de igual a igual, dentro del proceso de toma de decisiones compartida.

Para la mayoría de las personas con dolor de hombro sin lesión aguda, el camino más sensato es tiempo, educación y carga graduada, no una operación rápida. Los resultados de CSAW y FIMPACT son de los ejemplos más contundentes en ortopedia de un procedimiento intuitivamente sensato que no resistió la confrontación con un placebo simulado. Es una buena noticia: no necesita un bisturí para mejorar el dolor subacromial, y a menudo la mejoría llega con cambios de hábitos, sueño y ejercicios constantes.

Una rotura completa es otra historia: aquí, sobre todo en personas más jóvenes, activas o tras una lesión, conviene consultar pronto con un traumatólogo y comentar las ventajas y desventajas de ambos caminos. La importancia general del entrenamiento de fuerza para hombros y huesos se describe en nuestras fichas de la base de conocimiento sobre entrenamiento de fuerza y sobre recuperación deportiva.