Ciática: causas y tratamiento basado en la evidencia

La causa más frecuente de ciática es la hernia del núcleo pulposo de un disco intervertebral lumbar, casi siempre a la altura de L4-L5 o L5-S1. Un disco intervertebral actúa como amortiguador entre las vértebras: un núcleo gelatinoso rodeado por un anillo fibroso. Cuando ese anillo se rompe o se debilita lo suficiente como para que el núcleo se desplace fuera de su posición normal, puede presionar directamente una raíz nerviosa que sale del canal raquídeo, provocando tanto compresión mecánica como una reacción inflamatoria alrededor del nervio irritado; es precisamente este componente inflamatorio, y no solo la presión mecánica en sí, lo que explica por qué los síntomas pueden ser desproporcionadamente intensos en relación con el tamaño de la hernia visible en las pruebas de imagen.

Además de la hernia discal, la compresión de las raíces nerviosas también puede deberse a estenosis del canal raquídeo (habitualmente asociada a cambios degenerativos en personas mayores), espondilolistesis (desplazamiento de una vértebra respecto a otra) y, con mucha menor frecuencia, tumores o infecciones que afectan a la columna. Conviene subrayar que una hernia discal visible en una resonancia magnética no equivale automáticamente a un diagnóstico de ciática: los cambios degenerativos de los discos intervertebrales también son muy frecuentes en personas totalmente asintomáticas, por lo que la imagen siempre debe interpretarse en el contexto de los síntomas clínicos, y no de forma aislada.

En la zona del glúteo, el nervio ciático discurre muy cerca del músculo piriforme, e incluso, en algunas personas, atraviesa sus fibras. Cuando este músculo está excesivamente tenso, sobrecargado o en espasmo, puede comprimir el nervio ciático independientemente del estado de los discos intervertebrales; a este fenómeno se le llama síndrome piriforme. Una característica clave que lo diferencia es que, a diferencia de la compresión de una raíz nerviosa por una hernia discal, el síndrome piriforme clásico no suele acompañarse de déficits neurológicos objetivos, como debilidad en grupos musculares concretos o reflejos disminuidos.

Durante décadas, el consejo intuitivo ante la ciática fue el reposo en cama; la lógica parecía sencilla: si el movimiento empeora el dolor, evitarlo debería ayudar. Esa suposición se puso a prueba en un ensayo clínico aleatorizado holandés, uno de los más citados en este campo.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno o el naproxeno, se encuentran entre los tratamientos a los que más se recurre para el dolor ciático; la lógica se basa en el componente inflamatorio que acompaña a la compresión de la raíz nerviosa. Sin embargo, la revisión sistemática más amplia disponible sobre el tema dibuja un panorama más complejo del que sugiere la práctica habitual.

La gran mayoría de los casos de ciática se resuelven con tratamiento conservador. La cirugía (habitualmente una discectomía, es decir, la extirpación de la parte de la hernia que comprime el nervio) suele plantearse cuando al menos 6-8 semanas de tratamiento conservador bien realizado no producen mejoría, el dolor limita de forma importante la actividad diaria, o aparecen déficits neurológicos progresivos. El mayor estudio que evalúa esta decisión es el ensayo estadounidense SPORT.

Más allá de los síntomas del síndrome de cola de caballo, también requiere valoración médica urgente la ciática acompañada de fiebre, pérdida de peso inexplicada, antecedente de traumatismo en la columna, antecedente de cáncer u osteoporosis, o dolor que no cede ni cambia de carácter al tumbarse: estas señales pueden indicar causas más raras pero más graves que una hernia discal típica, como una infección o un tumor de la columna.

La ciática es una de esas áreas de la medicina donde la evidencia clínica se ha distanciado claramente de una intuición muy arraigada durante mucho tiempo. El reposo en cama, tratado durante décadas como la primera reacción evidente, resultó ineficaz en un ensayo bien diseñado, y los antiinflamatorios, pese a su uso generalizado, cuentan con un respaldo científico sorprendentemente débil para la reducción del dolor en sí. Lo que mejor documentado está como realmente eficaz es mantenerse activo dentro del dolor tolerable y seguir una rehabilitación gradual y dirigida, reservando la cirugía para los casos en los que el tratamiento conservador ha fracasado de verdad.

El aprendizaje práctico más importante, sin embargo, sigue siendo saber reconocer cuándo la ciática deja de ser un problema "corriente", aunque molesto, para convertirse en una urgencia médica. El síndrome de cola de caballo es poco frecuente, pero las consecuencias de pasarlo por alto pueden ser irreversibles, por lo que los problemas nuevos para orinar, defecar o sentir en la zona del periné nunca deberían esperar a la próxima cita disponible con el médico de cabecera.