Tos después de comer y atragantamiento: causas y cuándo estudiar la deglución

La deglución se divide en varias fases. En la fase oral el alimento se mastica y se forma el bolo; en la fase faríngea, que dura una fracción de segundo, la lengua empuja el bolo hacia atrás, el paladar blando cierra el paso a la nariz, la laringe asciende y la epiglotis la cierra, y los músculos constrictores de la faringe empujan el alimento hacia abajo; en la fase esofágica una onda de contracciones lleva el bolo al estómago. La mayoría de los atragantamientos se relacionan con la fase faríngea, porque exige una coordinación precisa de la respiración y la deglución.

Los problemas pueden afectar a cualquier fase. La debilidad o incoordinación muscular (tras un ictus, en la enfermedad de Parkinson, en enfermedades neuromusculares) dificulta la fase faríngea y favorece que el alimento entre en la laringe. La boca seca, el mal estado dental o las prótesis mal ajustadas perjudican la fase oral. Las estenosis, los divertículos, los trastornos de la motilidad esofágica o el reflujo afectan a la fase esofágica y suelen manifestarse como sensación de comida detenida tras el esternón, regurgitación, acidez o tos tras la comida, a menudo tumbado.

Los trastornos de la deglución a veces se tratan como una 'consecuencia normal del envejecimiento', lo que retrasa el diagnóstico. Un metaanálisis de más de 33.000 personas mayores que viven en casa mostró que el problema es frecuente pero se reconoce de forma desigual.

Para el lector la conclusión es doble. Primero, alrededor de 1 de cada 5 personas mayores puede tener trastornos de la deglución, y el amplio intervalo de predicción muestra cuánto depende el resultado del método (cuestionario frente a exploración). Segundo, factores como la boca seca y los problemas bucales son potencialmente modificables: revisar los medicamentos que causan sequedad, la atención dental y la higiene bucal son primeros pasos razonables que comentar con un médico o dentista. Los datos muestran asociaciones, no prueba de que cambiar un factor elimine el problema.

Cuando alimentos, líquido o saliva pasan con regularidad a las vías respiratorias, pueden acabar causando una neumonía por aspiración. Las neumonías ligadas a la aspiración son un motivo frecuente de hospitalización de personas mayores, y el riesgo aumenta con los trastornos de la deglución, la desnutrición y las enfermedades neurológicas. Es especialmente peligrosa la aspiración silenciosa, es decir, sin tos: la persona no sabe entonces que algo ha pasado a las vías respiratorias.

El resultado muestra que un cuestionario sencillo (10 preguntas sobre dificultades para tragar) puede detectar a personas con alto riesgo de aspiración. Conviene subrayar que son datos de residencias: en una persona más joven que vive de forma independiente el riesgo de neumonía por aspiración es mucho menor. Lo importante no es memorizar puntos de corte sino la señal práctica: si comer o beber provoca tos con regularidad y han aparecido infecciones pulmonares repetidas o pérdida de peso, no hay que restarle importancia.

El reflujo gastroesofágico y el reflujo laringofaríngeo (ascenso de contenido gástrico a la garganta y la laringe) son, tras los trastornos de la deglución, otra causa frecuente de tos después de la comida. Típicamente la tos aparece tras comidas abundantes y grasas, tumbado o al agacharse, y se acompaña de acidez, eructos, ronquera y carraspeo. Pero el reflujo puede ser silencioso: la tos puede ser el único síntoma. De la dieta y la postura al dormir en el reflujo hablamos en artículos aparte, y de la enfermedad en sí en una ficha de la base de conocimiento.

Esto no significa que el reflujo nunca cause tos ni que los fármacos antiácidos sean siempre inútiles: en la enfermedad por reflujo típica con acidez su eficacia está bien documentada. Sí muestra que, en personas en quienes predominan la tos y la ronquera y falta la acidez típica, una prueba 'a ciegas' de estos fármacos a menudo no aporta mejoría respecto al placebo. Ante una tos después de comer es por tanto razonable descartar primero los trastornos de la deglución y considerar el reflujo como una explicación posible, no como una suposición. Los efectos del uso prolongado de los inhibidores de la bomba de protones se tratan en una ficha aparte.

El estudio suele empezar por la historia clínica, seguida de una exploración clínica en la que un médico, otorrinolaringólogo o logopeda observa cómo la persona traga unos bocados o sorbos de distinta consistencia. La herramienta de cribado más sencilla es la llamada prueba de deglución de agua. Su valor se evaluó en un metaanálisis.

La prueba del agua es, pues, una herramienta de cribado útil, pero no concluyente: con volúmenes grandes rara vez pasa por alto una aspiración pero da a menudo falsos positivos, y con sorbos pequeños deja escapar a parte de las personas con aspiración. Una prueba hecha en casa no sustituye la exploración por un especialista; y a una persona con signos claros de disfagia no se le debe 'probar' con mucha agua. Cuando la exploración clínica preocupa, el siguiente paso son las pruebas de imagen de la deglución.

¿Cómo entenderlo? Las dos pruebas instrumentales principales son la videofluoroscopia (una película de rayos X de la deglución de contraste, que muestra todo el recorrido de la deglución) y la FEES (un endoscopio fino introducido por la nariz que muestra la laringe y la garganta durante la deglución, sin radiación). Cada una tiene ventajas y límites, y para la aspiración sola los resultados de ambas no siempre coinciden, así que la elección depende de la pregunta clínica y de la disponibilidad. La evaluación suele hacerse en equipo: otorrinolaringólogo o foniatra, logopeda y, si se sospecha una causa en el esófago, gastroenterólogo (gastroscopia, esofagograma con contraste, manometría). No damos información sobre la disponibilidad de las pruebas en Polonia, porque depende de la región y del centro.

Por otro lado, un atragantamiento ocasional, sobre todo tras reír o hablar mientras se come, es frecuente a cualquier edad y no requiere pruebas. La diferencia está en la repetición, los síntomas acompañantes y las consecuencias como infecciones pulmonares o pérdida de peso. En personas más jóvenes con tos tras la comida es más frecuente tener que considerar el reflujo u otras causas no relacionadas con la aspiración.

La tos después de comer es un síntoma que merece atención precisamente cuando se vuelve repetitivo. Primero conviene establecer si es un trastorno de la deglución o contenido gástrico que sube, porque cada uno requiere un manejo distinto, y tratar a ciegas uno por el otro suele no ayudar. Un orden razonable es anotar las circunstancias de la tos, hablar con un médico, hacer valorar la deglución por un logopeda u otorrinolaringólogo y, si hace falta, pruebas de imagen de la deglución y valoración del esófago. Se requiere especial vigilancia ante infecciones pulmonares repetidas, pérdida de peso y síntomas neurológicos, porque entonces se trata de proteger los pulmones y la nutrición, no de una molestia.