Disnea de esfuerzo: cuándo es falta de forma física y cuándo una enfermedad

Durante el ejercicio los músculos necesitan muchas veces más oxígeno que en reposo. Para suministrarlo deben cooperar cuatro eslabones: los pulmones (ventilación y paso del oxígeno a la sangre), el corazón (bombeo de la sangre), la sangre (hemoglobina y hierro, que transportan el oxígeno) y los propios músculos (capacidad de captar y utilizar el oxígeno). Un eslabón débil en cualquier punto hace que el organismo llegue antes al límite de su capacidad, y el cerebro lo percibe como disnea. Por eso la misma queja, 'me falta el aire', puede tener causas muy distintas.

Esto explica por qué el estudio rara vez termina con una sola prueba. La espirometría valorará la permeabilidad de los bronquios, pero no dice nada del corazón. El ecocardiograma mostrará su estructura y su función en reposo, pero no siempre detecta un problema que aparece solo con el esfuerzo. El hemograma revelará una anemia, pero no la falta de forma. Por eso los médicos empiezan por las causas más frecuentes y más sencillas de detectar y solo después recurren a las pruebas de esfuerzo, que permiten ver todos los eslabones a la vez.

'¿Será solo falta de forma?' es lo que se preguntan la mayoría de las personas con falta de aire. Una buena respuesta la da un estudio francés que buscó las causas de la disnea de esfuerzo inexplicada en personas cuyo NT-proBNP no estaba elevado y cuyas pruebas respiratorias eran normales, es decir, justo donde suelen terminar las pruebas sencillas y queda la impresión de que 'no salió nada'.

De estas cifras se desprenden dos conclusiones. Primera, el desacondicionamiento es la explicación más frecuente de la disnea inexplicada cuando las pruebas de corazón y pulmón en reposo son normales (47 %), lo que es una buena noticia, porque se puede mejorar con entrenamiento. Segunda, aproximadamente una de cada seis personas tenía una insuficiencia cardíaca incipiente detectada solo en las pruebas de esfuerzo, y un NT-proBNP normal no excluía el diagnóstico. Hay que recordar las limitaciones: es un grupo pequeño y seleccionado (sobre todo mujeres mayores de 60 años), así que los porcentajes no se trasladan a hombres jóvenes y delgados que se quedan sin aliento tras correr.

El NT-proBNP es una hormona que libera el corazón cuando se estiran sus paredes. Es una de las pruebas de sangre básicas ante la sospecha de insuficiencia cardíaca, y los médicos la usan sobre todo para descartar la enfermedad: un resultado bajo hace poco probable una insuficiencia cardíaca aguda. Describimos esta prueba en nuestra ficha sobre troponina y NT-proBNP. Conviene, no obstante, saber cómo funciona el test y dónde deja de bastar.

¿Qué significa esto para quien lleva varios meses con falta de aire? Primero, estos datos se refieren a la disnea aguda en urgencias, no a una disnea crónica, progresiva, de esfuerzo, así que no se trasladan directamente a la consulta del médico de familia. Segundo, un NT-proBNP bajo descarta con mucha fiabilidad la insuficiencia cardíaca aguda, pero su especificidad es baja: un valor elevado no demuestra insuficiencia cardíaca, porque también aumenta con la edad, las enfermedades renales o la fibrilación auricular. Tercero, como vimos arriba, un NT-proBNP normal no excluye una insuficiencia cardíaca incipiente con fracción de eyección conservada, que se manifiesta solo con el esfuerzo. No es un defecto de la prueba, sino su límite, que conviene tener presente.

Dos factores quedan a menudo en la sombra al estudiar la disnea: el exceso de peso y el déficit de hierro. La obesidad aumenta el trabajo respiratorio y sobrecarga el corazón, pero además dificulta el diagnóstico: según una revisión de expertos, la obesidad reduce la concentración de péptidos natriuréticos y disminuye la sensibilidad del ecocardiograma en reposo, de modo que la insuficiencia cardíaca se diagnostica con retraso.

El segundo factor que a menudo se pasa por alto es el hierro. La anemia ferropénica (hemoglobina baja) reduce la capacidad de la sangre para transportar oxígeno, y eso se nota enseguida con el esfuerzo. Más interesante es que el déficit de hierro puede mermar el rendimiento incluso sin anemia, lo que describimos en nuestras fichas sobre la ferritina y sobre el déficit de hierro sin anemia. Un estudio observacional de una consulta belga de disnea mostró que el problema no es teórico.

Conclusión práctica: ante una falta de aire conviene pedir no solo un hemograma (hemoglobina), sino también ferritina y saturación de transferrina. Un resultado bajo explica parte de los casos y es una causa que suele poder tratarse, pero hay que recordar que también debe establecerse el motivo del déficit de hierro (por ejemplo pérdidas de sangre, dieta, absorción). Los datos del estudio citado son observacionales y se refieren a pacientes seleccionados de una consulta especializada, así que no deben leerse como una invitación a suplementarse con hierro por cuenta propia.

La vía diagnóstica estándar comienza con una historia clínica cuidadosa: desde cuándo dura la falta de aire, con qué esfuerzo, si se acompaña de sibilancias, tos, hinchazón de piernas, palpitaciones o dolor torácico, si la persona fuma, qué medicamentos toma, si pierde peso o se siente cansada. Con eso el médico decide por dónde empezar. La tabla siguiente ordena las pruebas que suelen aparecer y lo que cada una puede y no puede mostrar.

Cuando estas pruebas no dan respuesta y la falta de aire sigue limitando la vida, el médico puede derivar a una prueba de esfuerzo con medición del intercambio de gases (CPET). La prueba, en cinta o cicloergómetro, muestra qué eslabón de la cadena del oxígeno falla primero: corazón, pulmones o músculos. A muchas personas les ayuda entender que el eslabón más débil es simplemente la falta de entrenamiento, y esa noticia tiene valor terapéutico. En el estudio descrito antes, incluso la CPET no identificó causa en el 28,8 % de los pacientes, así que la ausencia de diagnóstico tras más pruebas no significa que los síntomas sean imaginarios.

Que la disnea pueda ser el primer signo de un cáncer se menciona poco y puede generar ansiedad. Conviene por eso mirar los datos: un estudio danés de registros abarcó un grupo enorme de pacientes con contacto hospitalario por disnea y comparó la frecuencia de cáncer con la de la población general.

¿Cómo leerlo? Primero, el riesgo relativo aumentó, pero el riesgo absoluto siguió siendo pequeño: al año se diagnosticó cáncer en el 3,8 % de las personas, es decir, la gran mayoría de los pacientes con disnea no tenía cáncer. Segundo, el estudio se refiere a un contacto hospitalario (o sea, a una disnea más marcada), no al jadeo típico de alguien que simplemente ha ganado peso. Tercero, los autores concluyen que en el estudio de la disnea debe tenerse en cuenta también el cáncer, no que toda disnea exija buscarlo. Para el lector el mensaje es: una disnea persistente y creciente, sobre todo en un fumador o con pérdida de peso, esputo con sangre o dolor torácico, no es algo para 'esperar'.

Igual de errónea es la suposición contraria de que 'una persona joven y delgada no puede tener una enfermedad cardíaca o pulmonar'. Por eso los médicos no descartan las quejas de falta de aire aun con resultados normales, sino que amplían el estudio paso a paso, de las pruebas más sencillas hacia las de esfuerzo.

La disnea de esfuerzo se trata mejor como una pregunta diagnóstica, no como un veredicto. Los datos muestran que lo más frecuente es el desacondicionamiento, pero no es la única causa ni siempre la más sencilla: en un estudio de personas con disnea inexplicada, incluso con NT-proBNP normal, tras la falta de aire se escondía una insuficiencia cardíaca incipiente en aproximadamente una de cada seis, el déficit de hierro era frecuente en una parte considerable, y en algunas no se halló causa pese a un estudio amplio. Un orden razonable es, pues: historia clínica y notas, pruebas básicas, si no hay respuesta una valoración de esfuerzo, y de fondo la vigilancia ante los signos de alarma. Para las personas sin una enfermedad grave, la mejor noticia es que la forma física puede mejorar con un entrenamiento gradual y regular, al principio de acuerdo con el médico.