Ronquera de más de 3 semanas: causas y cuándo hace falta una laringoscopia

Varias de estas recomendaciones van contra lo que muchos pacientes esperan. Primero, la guía desaconseja expresamente los antibióticos de rutina en la ronquera: las causas más frecuentes de ronquera aguda son virales o mecánicas, no bacterianas. Segundo, desaconseja recurrir a fármacos antirreflujo «a modo de prueba» en alguien con ronquera sola antes de que nadie haya mirado la laringe. Tercero, desaconseja la TC y la RM como primera prueba: primero hay que ver la laringe directamente.

La laringoscopia suele consistir en mirar la laringe con un endoscopio flexible fino introducido por la nariz o un endoscopio rígido por la boca, a menudo con o sin anestesia local, en la consulta de otorrinolaringología; es breve. Permite valorar las cuerdas vocales (movimiento, forma, superficie, posibles lesiones) y decidir el manejo posterior. La guía también admite realizar una laringoscopia en cualquier momento en una persona con disfonía si el clínico así lo decide.

La ronquera aparece cuando las cuerdas vocales no se cierran de manera uniforme o no vibran con libertad. Puede deberse a cambios en su superficie, a debilidad o parálisis del nervio y los músculos laríngeos, a una tensión excesiva de los músculos del cuello y la laringe o a una irritación de la mucosa. A continuación repasamos los principales grupos de causas, empezando por las más frecuentes.

En un estudio poblacional de Estocolmo (Lyberg-Åhlander y cols., 2019), el 16,9 % de los encuestados refirió problemas de voz, el 1,4 % en alto grado; las mujeres los refirieron significativamente más a menudo, y los problemas fueron más frecuentes tras los 65 años, con las cifras más altas en profesiones docentes y de servicios. Son datos de cuestionario, no de exploración de la laringe, así que no dicen qué cambios hay detrás de las molestias, pero muestran que los trastornos de la voz son frecuentes y se relacionan con la profesión, la edad y el sexo.

El grupo de causas más frecuente de ronquera persistente en personas jóvenes y de mediana edad no fumadoras es la sobrecarga funcional o mecánica de la voz. Hablar fuerte durante mucho tiempo, sin pausas, con ruido o con mala técnica provoca pequeñas lesiones de la mucosa de las cuerdas, que reaccionan con hinchazón y con el tiempo pueden engrosarse en nódulos; los pólipos también aparecen tras un traumatismo único o repetido. Estas lesiones son benignas, pero afectan a la vibración de las cuerdas y al sonido de la voz.

La disfonía por tensión muscular (muscle tension dysphonia) es un trastorno en el que la estructura de las cuerdas es normal y la ronquera la causa una tensión excesiva de los músculos laríngeos y del cuello al hablar. Se diagnostica tras examinar la laringe, cuando no se encuentra una lesión orgánica y el síntoma se asocia a esfuerzo, fatiga vocal, dolor o tensión en el cuello. Estos trastornos responden a la terapia de voz, y la guía la recomienda en las causas que la admiten, una vez vista la laringe.

La terapia de voz, impartida por un logopeda o foniatra, incluye aprender a respirar y a usar la voz correctamente, ejercicios que reducen la tensión y reglas de higiene vocal. La evidencia de alta calidad para cada técnica es limitada, como muestra el propio ensayo anterior, pero la guía recomienda con fuerza la terapia de voz en las causas que la admiten. En la práctica, ante nódulos se suele empezar por la terapia, y la cirugía se plantea cuando una lesión benigna sintomática no responde al tratamiento conservador.

El reflujo laringofaríngeo (RLF), el retroceso de contenido gástrico hacia la laringe y la garganta, es una de las «causas» de ronquera más citadas, pero también uno de los diagnósticos más discutidos. Los síntomas (ronquera, carraspeo, sensación de mucosidad, tos) son inespecíficos y no existe un estándar diagnóstico aceptado. Por eso la guía desaconseja prescribir fármacos antirreflujo en la disfonía aislada basándose solo en los síntomas, sin mirar la laringe.

Un metaanálisis de 2019 (Lechien y cols.) con 10 ensayos aleatorizados señaló una ligera superioridad de los IBP sobre el placebo (riesgo relativo combinado de 1,31) y la importancia de la dieta como tratamiento adicional, subrayando a la vez una heterogeneidad considerable entre ensayos por la falta de un estándar diagnóstico y por esquemas variados, lo que limita conclusiones claras. Dicho de otro modo: los IBP pueden reducir las molestias en algunas personas, pero el efecto es modesto y el diagnóstico incierto.

La ronquera puede deberse a debilidad o parálisis de una cuerda vocal, que entonces no se cierra bien. La voz es entonces débil, «soplada» y se cansa, y hablar fuerte o cantar puede resultar difícil. La causa más conocida es la lesión del nervio laríngeo recurrente, que discurre cerca de la tiroides y atraviesa el tórax, por lo que puede dañarse por cirugía de tiroides, paratiroides, cuello o tórax, por intubación o por un tumor.

Los trastornos de la voz también pueden acompañar a enfermedades generales. El hipotiroidismo puede causar una voz ronca y grave, por lo que, ante ronquera persistente sin otra explicación, un médico puede pedir una TSH; hablamos de su interpretación en la ficha sobre las hormonas tiroideas. Enfermedades neurológicas como la de Parkinson pueden causar una voz débil y monótona, y la distonía laríngea (disfonía espasmódica) se manifiesta como una voz entrecortada, «apretada»; la guía recomienda para ella inyecciones de toxina botulínica. Una nueva debilidad inexplicada de una cuerda vocal exige siempre buscar la causa, también en el tórax y el cuello.

El cáncer de laringe es una causa rara de ronquera, pero precisamente por él no se debe restar importancia a una ronquera persistente. El factor de riesgo más importante es el tabaquismo, agravado por el abuso de alcohol. En un fumador con ronquera de más de unas semanas, la laringe debe examinarse sin demora. La guía cita el consumo de tabaco como uno de los factores que justifican una evaluación laríngea acelerada, junto con procedimientos recientes en cabeza, cuello o tórax, intubación reciente, masa cervical, falta de aire y estridor, y uso profesional de la voz.

El cáncer de glotis puede causar ronquera en una etapa temprana porque cambia la vibración de la cuerda, lo que es uno de los argumentos para examinar pronto la laringe. Si la ronquera resulta deberse a una lesión sospechosa de malignidad, la guía recomienda la cirugía como opción terapéutica. No describimos aquí el tratamiento del cáncer de laringe, porque requiere atención oncológica especializada.

La guía recomienda informar a los pacientes sobre medidas de control y prevención de la disfonía. Las acciones siguientes son reglas generales de higiene vocal, no tratamiento de la causa. Tienen sentido como complemento, pero no sustituyen mirar la laringe si la ronquera dura más de unas semanas.

El primer paso es una visita al médico de familia o directamente al otorrinolaringólogo, que hará la historia (duración, tabaco, profesión, fármacos, operaciones, intubaciones, enfermedades asociadas), explorará el cuello y realizará una laringoscopia. Solo el resultado de la laringoscopia decide el manejo posterior: observación, terapia de voz con logopeda o foniatra, tratamiento de la causa (por ejemplo reflujo, tiroides), cirugía en lesiones que no responden al tratamiento conservador o ante sospecha de cáncer, y toxina botulínica en la distonía laríngea. Las pruebas de imagen (TC, RM) tienen sentido tras ver la laringe, cuando una lesión concreta lo requiere.

La ronquera es uno de los pocos síntomas en los que una exploración sencilla (mirar la laringe) aclara de forma rápida y fiable de qué se trata. Lo mejor es no adivinar: no tomar antibióticos ni antirreflujo a modo de prueba, sino pedir cita para una laringoscopia tras unas semanas sin mejoría, o antes si hay factores de riesgo. También es bueno cuidar la voz, no fumar y beber agua, pero es un complemento, no un sustituto del diagnóstico.