Asma

Entender

Resumen

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuyo curso se desarrolla hiperreactividad bronquial — una reacción de contracción excesiva y exagerada del músculo liso de los bronquios ante estímulos que no provocan ninguna reacción, o una reacción insignificante, en una persona sana. El cuadro clínico típico incluye episodios recurrentes de sibilancias, dificultad para respirar, opresión torácica y tos, que varían en gravedad y frecuencia a lo largo del tiempo, a menudo empeoran por la noche o temprano en la mañana, y son desencadenados por el esfuerzo físico, infecciones virales, alérgenos, humo o aire frío. Detrás de estos síntomas subyace una limitación variable del flujo aéreo a través de las vías respiratorias que, a diferencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es en gran medida reversible, espontáneamente o con tratamiento.

El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes del mundo, afectando según estimaciones de la Global Initiative for Asthma (GINA) a varios cientos de millones de personas de todas las edades, aunque los avances en medicina y tratamiento han hecho que los pacientes bien controlados tengan una limitación mínima en su funcionamiento diario. En adultos, la enfermedad puede ser una continuación del asma diagnosticada en la infancia, pero aparece con la misma frecuencia por primera vez en la edad adulta — el llamado asma de inicio tardío —, que suele asociarse más con la obesidad, la inflamación crónica, la exposición laboral (asma ocupacional) o la rinitis y sinusitis concomitantes, y con menos frecuencia con la atopia clásica.

Se distinguen varios fenotipos de asma que difieren en el mecanismo inflamatorio dominante y la respuesta típica al tratamiento: asma alérgica (eosinofílica, dependiente de IgE), generalmente de inicio temprano, asociada con dermatitis atópica o rinitis alérgica; asma no alérgica, a menudo de inicio más tardío, desencadenada por infecciones o esfuerzo; asma asociada a la obesidad; y el asma con predominio neutrofílico, más rara, generalmente más difícil de controlar con el tratamiento estándar. La distinción del fenotipo tiene importancia clínica práctica, ya que los medicamentos biológicos más nuevos actúan sobre vías inflamatorias específicas y funcionan mejor en un paciente con el fenotipo adecuadamente seleccionado.

El diagnóstico del asma se basa en la combinación de un cuadro clínico característico con la confirmación objetiva de una limitación variable del flujo aéreo, más frecuentemente mediante espirometría con prueba de broncodilatación (mejora del FEV1 tras broncodilatadores) — una prueba que tratamos con más detalle en nuestra entrada separada sobre la espirometría. En algunos pacientes, también son útiles las pruebas de hiperreactividad bronquial, la medición domiciliaria del flujo espiratorio máximo (FEM) o la medición del óxido nítrico en el aire exhalado (FeNO) como marcador de inflamación eosinofílica. El asma a veces se sobrediagnostica basándose únicamente en los síntomas sin confirmación funcional objetiva, lo que lleva tanto a un tratamiento innecesario de personas sin la enfermedad como a atribuir erróneamente a otras afecciones (por ejemplo, disfunción de las cuerdas vocales o insuficiencia cardíaca) síntomas que en realidad se deben al asma.

El enfoque contemporáneo del tratamiento del asma, reflejado en las guías GINA, se ha desplazado significativamente en los últimos años hacia un tratamiento antiinflamatorio utilizado desde los niveles más bajos de gravedad, alejándose del modelo en el que los pacientes con asma leve usaban únicamente un broncodilatador de rescate (SABA) sin ningún tratamiento antiinflamatorio. Los ensayos SYGMA, realizados en más de 4000 pacientes con asma leve, mostraron que el uso a demanda de una combinación de corticosteroide inhalado y formoterol reducía significativamente el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con un broncodilatador de rescate solo, lo que influyó directamente en las recomendaciones de tratamiento actuales.

Vale la pena distinguir el asma bien controlada del asma grave y difícil de tratar — en la gran mayoría de los pacientes, un tratamiento inhalado adecuadamente elegido permite un control completo de los síntomas y una actividad de vida normal, mientras que en un pequeño porcentaje de pacientes, a pesar del tratamiento estándar máximo, la enfermedad permanece mal controlada y requiere un diagnóstico fenotípico profundo y considerar un tratamiento biológico. Una causa frecuente y potencialmente reversible de un asma aparentemente «difícil» es una técnica de inhalación incorrecta o una baja adherencia al tratamiento crónico, por lo que antes de escalar el tratamiento conviene verificar estos elementos básicos.

El asma sigue siendo una enfermedad crónica que requiere atención médica regular, incluso durante los períodos asintomáticos — suspender el tratamiento antiinflamatorio tras la desaparición de los síntomas es un error frecuente que conduce a una reaparición de la inflamación y a un mayor riesgo de exacerbación grave. Es esencial establecer un plan de tratamiento individualizado con el médico, evaluar regularmente el control de la enfermedad y, si es necesario, ajustar la terapia según pruebas funcionales pulmonares objetivas, no solo el bienestar subjetivo.