Sibilancias (pitos al respirar): causas distintas del asma

Los sonidos de las vías respiratorias se clasifican según el lugar del estrechamiento. La sibilancia nace en los bronquios dentro del tórax y se oye mejor al espirar, porque entonces se estrechan más. El estridor es un sonido fuerte, a menudo áspero, que suele oírse al inspirar y apunta a un estrechamiento en la vía aérea superior: garganta, laringe o tráquea alta. La diferencia es práctica: la sibilancia orienta hacia enfermedades de los bronquios y del corazón, el estridor hacia problemas de la laringe, la tráquea o un cuerpo extraño.

En la práctica la frontera puede difuminarse: con una obstrucción intensa de la vía aérea superior el sonido puede oírse al inspirar y al espirar, y quienes rodean al paciente llaman 'pitos' a todo. Ayuda preguntarse si el sonido es más fuerte al inspirar (más bien estridor) o al espirar (más bien sibilancia), si se oye más fuerte en el cuello (vía superior) o sobre los pulmones, y si cambia tras broncodilatadores. La falta de mejoría tras un inhalador es una pista hacia una obstrucción de la vía aérea superior.

Muchas personas no tienen una sino varias enfermedades que causan pitos y falta de aire. El asma, la EPOC y la insuficiencia cardíaca se solapan con especial frecuencia, y separarlas es más difícil de lo que parece. De enfisema y EPOC hablamos en una ficha de la base de conocimiento, y del NT-proBNP en una ficha aparte sobre marcadores cardíacos.

Conclusión práctica: los pitos en una persona mayor, fumadora o con enfermedad cardíaca no deben atribuirse automáticamente al asma. El mismo síntoma puede deberse a congestión pulmonar en la insuficiencia cardíaca (coloquialmente 'asma cardíaca'), y entonces un broncodilatador inhalado aporta solo un alivio parcial, mientras que lo clave es tratar el corazón. A la inversa, una persona con EPOC puede tener a la vez insuficiencia cardíaca, fácil de pasar por alto. Ayudan el NT-proBNP, el ECG y el ecocardiograma (de un NT-proBNP normal en la insuficiencia cardíaca incipiente hablamos en el artículo sobre la disnea de esfuerzo), así como la espirometría.

La disfunción de las cuerdas vocales, hoy más llamada obstrucción laríngea inducible (OLI, inducible laryngeal obstruction, ILO), significa que las cuerdas vocales o las estructuras situadas sobre ellas estrechan indebidamente la entrada de la vía aérea al inspirar. Las crisis llegan de forma repentina, a menudo en respuesta al ejercicio, a olores, al humo, a productos químicos, a la risa, a la tos y a veces al estrés. La persona siente opresión en la garganta, dificultad para inspirar y un estridor audible, y los fármacos clásicos del asma no ayudan. Con frecuencia se confunde con el asma y por eso se describe como su imitadora habitual, pero también puede coexistir con el asma y el reflujo.

¿Qué se deduce? Primero, la OLI es una imitadora real y frecuente tanto del asma como de la anafilaxia, pero hay que diagnosticarla mediante exploración (laringoscopia, con la espirometría como apoyo), no solo por la descripción. Segundo, las características clínicas ayudan: predominio de síntomas de garganta y laringe (opresión, cambio de voz, estridor), ausencia de urticaria y de síntomas sistémicos y muchos desencadenantes distintos favorecen la OLI. Tercero, no debe concluirse que todo pito con opresión en la garganta sea una OLI: la anafilaxia pone en peligro la vida, así que ante una falta de aire repentina tras un alimento, un medicamento o una picadura, sobre todo con hinchazón, urticaria o mareo, siempre se pide ayuda (112) y el diagnóstico diferencial se deja a los especialistas.

La base del tratamiento de la OLI no son los fármacos inhalados sino la logopedia (terapia respiratoria): la persona aprende a reconocer el inicio de una crisis y a controlar la respiración para relajar la garganta y la laringe. Hasta hace poco los datos de ensayos aleatorizados eran escasos, pero van apareciendo trabajos nuevos.

Para el lector se desprenden varias cosas. La logopedia es la base del tratamiento de la OLI y la mayoría de los tratados nota mejoría (74 % en un ensayo, alrededor del 63-64 % en el otro), aunque ninguno de los dos tuvo un grupo sin intervención, así que no sabemos cuánta de la mejoría se debe a la terapia en sí. Añadir un fármaco (amitriptilina) no dio beneficio adicional, y el biofeedback no difirió de la reeducación respiratoria clásica. La disponibilidad de especialistas (logopedas que trabajan la respiración, otorrinolaringólogos con laringoscopia) depende de la región y aquí no la valoramos para Polonia.

La prueba básica ante unos pitos es la espirometría, que describimos en una ficha de la base de conocimiento. Mide con qué rapidez y cuánto aire se puede expulsar, detecta una obstrucción bronquial y valora su reversibilidad tras un broncodilatador. La espirometría registra también la llamada curva flujo-volumen, un gráfico en el que tanto la espiración como la inspiración tienen una forma característica. Los cambios de esa forma (aplanamiento de la parte inspiratoria o espiratoria) pueden indicar un estrechamiento de la vía aérea superior, lo que lo distingue de una obstrucción bronquial común.

Conclusión: la curva flujo-volumen es un complemento barato de la espirometría que puede sugerir que el problema está en la vía aérea superior, pero no decide el diagnóstico por sí sola. Ante la sospecha de obstrucción de la vía aérea superior o de OLI suele hacer falta una laringoscopia (ver la laringe con un endoscopio fino) y, si hay dudas sobre cambios estructurales, una TC o una broncoscopia. Cuando los síntomas sugieren el corazón, se añaden NT-proBNP y ecocardiograma. Cuando sugieren reflujo, se considera valorar el esófago (véase la ficha sobre reflujo).

Igual de errónea es la creencia de que unos pitos sin enfermedad evidente son 'solo nervios'. Las crisis de falta de aire con opresión en la garganta a veces se descartan como ansiedad, cuando tienen una explicación física que puede explorarse y tratarse. Vale la pena volver al médico y pedir un estudio más amplio.

Los pitos al respirar son un síntoma que con demasiada frecuencia acaba con una sola etiqueta. Los datos muestran que tras unos pitos pueden esconderse varias enfermedades a la vez y que cada una requiere un tratamiento distinto: bronquios, corazón, vía aérea superior, alergia o reflujo. Un orden razonable es una descripción precisa de los síntomas (cuándo, al inspirar o al espirar, qué los desencadena, si un fármaco ayuda), espirometría con curva flujo-volumen, si hace falta pruebas del corazón y laringoscopia, y de fondo una lista clara de situaciones en las que no se espera en absoluto. Conviene recordar sobre todo que la falta de mejoría con el tratamiento del asma no es un fracaso del paciente sino una pista diagnóstica.