Dispepsia funcional: dolor y sensación de plenitud en la parte alta del abdomen sin úlcera — síntomas, criterios de Roma IV y tratamiento

La clasificación de Roma IV, publicada en 2016 en Gastroenterology, define la dispepsia funcional por la presencia de uno o más de cuatro síntomas —plenitud posprandial, saciedad precoz, dolor epigástrico o ardor epigástrico— que siguen sin explicación tras una evaluación clínica habitual. En la práctica, los criterios exigen que los síntomas sean molestos y estén presentes en los últimos tres meses, con inicio al menos seis meses antes del diagnóstico.

Roma IV distingue dos subtipos que pueden solaparse. El síndrome de distrés posprandial (PDS) es un cuadro ligado a las comidas: plenitud tras una ración normal y saciedad precoz que dificulta terminar el plato. El síndrome de dolor epigástrico (EPS) es dolor o ardor en el epigastrio que no aparece solo después de comer: puede presentarse en ayunas e incluso aliviarse tras la comida.

La distinción tiene valor práctico porque la respuesta al tratamiento puede variar. En el gran ensayo aleatorizado con amitriptilina que comentamos más abajo, por ejemplo, el beneficio fue claramente mayor en personas con un cuadro «tipo úlcera», cercano al EPS, que en las de cuadro «tipo dismotilidad», cercano al PDS. Conviene recordar, sin embargo, que la división no es tajante y que muchas personas presentan un cuadro mixto.

La dispepsia funcional es un trastorno heterogéneo: ningún mecanismo único explica todos los casos. Suelen mencionarse varios procesos superpuestos. El primero es la relajación insuficiente del fondo gástrico tras una comida (acomodación alterada): el estómago no se «expande» bien y los alimentos producen plenitud y tensión con una ración pequeña. El segundo es la hipersensibilidad visceral, es decir, un umbral reducido para el dolor procedente del estómago y el duodeno: estímulos que otros no notan se perciben como dolor o malestar. El tercero son los cambios en el vaciado gástrico, que en algunas personas está retrasado. Por último, se han descrito pequeños infiltrados inflamatorios en el duodeno y una comunicación alterada a lo largo del eje intestino-cerebro.

Debe subrayarse que se trata en gran medida de un modelo explicativo y no de un conjunto de cambios medibles que sirvan para diagnosticar a un paciente concreto. La prueba de vaciado gástrico no se recomienda como norma en todo paciente dispéptico: la guía ACG/CAG de 2017 desaconseja expresamente las pruebas rutinarias de motilidad del tubo digestivo superior, aunque las admite en casos seleccionados. La relación entre lo que muestra una prueba y lo que siente el paciente es limitada.

Una cautela parecida cabe respecto al papel del estrés. El estrés, la ansiedad y los trastornos del sueño coexisten con frecuencia con la dispepsia y pueden amplificar la percepción de los síntomas; el vínculo entre el estrés crónico y el sistema digestivo lo tratamos con más detalle en nuestra base de conocimiento. Ello no significa que la dispepsia funcional sea una «enfermedad mental». En un metaanálisis, el beneficio de los fármacos psicotrópicos desaparecía al excluir del análisis a las personas con trastornos del estado de ánimo asociados; volvemos sobre ello más abajo.

En el metaanálisis poblacional mencionado, la dispepsia era más frecuente en mujeres (odds ratio 1,24), fumadores (1,25), usuarios de antiinflamatorios no esteroideos (1,59) y personas infectadas por Helicobacter pylori (1,18). Las asociaciones eran moderadas más que dramáticas, pero indican qué conviene comprobar primero: el tabaquismo, el uso regular de ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno y la infección por H. pylori.

El diagnóstico funcional es un diagnóstico de exclusión, por lo que importa qué exclusión se ha realizado de verdad. La guía conjunta del American College of Gastroenterology y la Canadian Association of Gastroenterology (ACG y CAG) de 2017 propone un abordaje basado en la edad y en los signos de alarma.

Para el paciente esto supone una secuencia práctica: primero la revisión de los fármacos (en especial los antiinflamatorios no esteroideos), después una prueba de H. pylori —lo más habitual, la prueba del aliento con urea o el antígeno en heces— y la gastroscopia allí donde la edad o los signos de alarma lo requieran. Describimos la exploración endoscópica del tubo digestivo superior en una entrada aparte de la base de conocimiento. Si se detecta infección por H. pylori, los detalles del tratamiento figuran en nuestro artículo sobre los síntomas y el tratamiento de Helicobacter pylori.

Cabe añadir que la guía no considera los signos de alarma una indicación automática de gastroscopia en personas jóvenes, porque su valor predictivo para el cáncer es bajo. Eso no significa que puedan ignorarse: se valoran en el contexto clínico completo, y algunos de ellos —pérdida de peso, dificultad para tragar o anemia— casi siempre justifican al menos hablar con un médico sobre más estudios.

Sí, pero el efecto es modesto, y esto importa a quien espera que una tanda de antibióticos haga desaparecer del todo los síntomas. El metaanálisis de ensayos aleatorizados más completo hasta la fecha comparó el tratamiento de erradicación con un tratamiento control (antisecretores, procinéticos o placebo) en personas H. pylori positivas con dispepsia funcional.

¿Qué significa en la práctica? Un NNT de 9 quiere decir que hay que tratar a unas nueve personas infectadas para que una mejore sus síntomas dispépticos más allá de lo que habría logrado el tratamiento control. Es poco, y muchas no notarán diferencia, pero el tratamiento tiene otra justificación: la infección por H. pylori es de por sí un factor de riesgo de úlcera y de cáncer gástrico, de modo que eliminarla tiene sentido haya o no mejoría de la dispepsia. Por eso «detectar y tratar» es el primer paso de las guías.

Funcionan, pero solo en una parte de los pacientes y claramente menos que en el reflujo. Una revisión Cochrane de 2017 (25 ensayos, 8453 participantes) mostró que unas semanas de tratamiento con IBP son más eficaces que el placebo para aliviar los síntomas globales de la dispepsia funcional.

La conclusión práctica: los IBP son una prueba terapéutica corta razonable, no un tratamiento «para siempre». Con un beneficio medio equivalente a un NNTB de 11, en la mayoría de los pacientes el efecto será pequeño o nulo. Un enfoque sensato es reevaluar al cabo de unas semanas; si los síntomas no ceden, no hay motivo para prolongar el tratamiento. El uso prolongado de IBP se asocia con posibles efectos adversos, entre ellos niveles más bajos de magnesio y de vitamina B12, que tratamos en un artículo aparte y en la entrada sobre los inhibidores de la bomba de protones.

¿Y los procinéticos? Una revisión Cochrane de 2018 sugirió que reducen los síntomas globales (RR 0,81; NNTB = 7), pero la evidencia se calificó de muy baja calidad, con gran heterogeneidad entre ensayos (I² = 91 %), y algunos de los fármacos analizados, como el cisaprida, ya no están ampliamente disponibles por motivos de seguridad. Los procinéticos tienen, por tanto, un lugar en las guías, pero como fármaco de segunda o tercera línea y con una interpretación prudente.

Para muchas personas, la propuesta de un antidepresivo por un dolor en la parte alta del abdomen suena a insinuación de que «todo está en la cabeza». En este contexto, sin embargo, estos fármacos se emplean como neuromoduladores: modifican el procesamiento de las señales dolorosas del tubo digestivo, con independencia del estado de ánimo. El grupo mejor documentado son los antidepresivos tricíclicos (ATC).

Análisis más amplios confirman este patrón. Un metaanálisis de 2017 (13 ensayos, 1241 pacientes) mostró un beneficio de los psicotrópicos frente al placebo (RR de que los síntomas no mejoren 0,78; NNT = 6), pero solo para los antipsicóticos y los ATC, y el beneficio desaparecía al excluir a las personas con trastornos del ánimo asociados; los eventos adversos eran más frecuentes (NNH = 21). Un metaanálisis en red de 2021 (71 ensayos, 19 243 participantes) situó a los ATC en segundo lugar en eficacia (RR 0,71) y en primero en los ensayos de bajo riesgo de sesgo, señalando no obstante que la mayoría de los ensayos con ATC incluían a pacientes refractarios a otros fármacos. Los ISRS como el escitalopram no mostraron beneficio en el ensayo de Talley.

La dieta en la dispepsia funcional es lo que genera más creencias y menos investigación sólida. No hay grandes ensayos aleatorizados que señalen una única «dieta para la dispepsia». Lo que suelen proponer los médicos se basa sobre todo en la observación clínica y en la opinión de expertos, no en metaanálisis.

Si las molestias están dominadas por hinchazón y gases más que por dolor epigástrico, merece la pena leer nuestro artículo sobre la hinchazón tras comer. Cuando domina el eructo frecuente, tratamos por separado los trastornos del eructo y su tratamiento conductual.

A la misma familia de creencias pertenece el mito de que «si las pruebas son normales, no hay nada que tratar». La dispepsia funcional es un diagnóstico de pleno derecho y los métodos disponibles, desde la erradicación de H. pylori hasta los neuromoduladores, tienen una eficacia demostrada, aunque moderada. Una gastroscopia normal no significa que los síntomas sean menos reales.

La dispepsia funcional es un diagnóstico que conviene tomar en serio, pero sin dramatizar. Un recorrido estructurado —revisión de fármacos, prueba de H. pylori, gastroscopia donde la edad o los signos de alarma lo requieran, una prueba corta con IBP y, más adelante, un neuromodulador— se apoya en la evidencia, aunque ningún elemento sea un fármaco «milagroso». Una información honesta sobre la magnitud del efecto (NNT de 6 a 14) ayuda a evitar decepciones y el uso innecesario de fármacos que no ayudan.