Tos crónica (más de 8 semanas): causas frecuentes y qué pruebas se hacen

En la literatura se repite el mismo cuadro: en la mayoría de los adultos no fumadores con radiografía de tórax normal, una o varias causas 'clásicas' explican la tos. El panel CHEST comprobó en una revisión sistemática si los antiguos algoritmos basados en la duración seguían siendo válidos y confirmó esta lista.

¿Qué significa esto para el lector? Primero, la lista es corta y familiar para los médicos de atención primaria, así que una buena historia clínica a menudo sí conduce al diagnóstico. Segundo, las causas con frecuencia se solapan (de ahí las 'combinaciones' del resumen), por lo que mejorar tras tratar una de ellas no siempre significa el fin del problema. Tercero, los propios autores subrayan la baja calidad de la evidencia: los algoritmos son un marco razonable y práctico, no algo demostrado en grandes ensayos bien diseñados.

Antes se suponía que detrás de cada tos crónica había una enfermedad concreta y que la tos desaparecería al tratarla. Las guías ERS de 2020 desplazan ese énfasis. Según ellas, muchas personas con tos crónica tienen la llamada hipersensibilidad de la tos (cough hypersensitivity): una sensibilidad excesiva de los nervios sensitivos de las vías respiratorias (aferentes vagales), de modo que la tos se desencadena con estímulos que en otros no provocan reacción, como el aire frío, los perfumes, el humo o los productos de limpieza. En la práctica esto importa: la tos tiene una explicación física y no es cuestión de 'nervios' ni de poca fuerza de voluntad.

Las guías describen también rasgos tratables (treatable traits). El asma tosedora y la bronquitis eosinofílica responden al tratamiento antiinflamatorio. El reflujo no ácido debe tratarse, según los autores, con fármacos que mejoren la motilidad y no con fármacos que reduzcan la acidez. En una parte de los pacientes con tos refractaria se consideran tratamientos que actúan sobre la hipersensibilidad nerviosa: morfina a dosis bajas (eficaz en algunos, usada en centros especializados), gabapentina y pregabalina (limitadas por los efectos adversos) y, en el futuro, fármacos que bloqueen el receptor P2X3. La terapia de supresión de la tos es también una opción eficaz cuando la realizan profesionales con experiencia.

La hipersensibilidad de la tos explica bien lo que se ve en la práctica clínica. Una tos posinfecciosa puede durar semanas porque los nervios de las vías respiratorias siguen 'irritados' tras terminar la infección. La tos también puede crear un círculo vicioso: la tos irrita las vías respiratorias y la irritación aumenta la tos. Esto no significa que no haya que buscar la causa. Significa que, una vez eliminado el desencadenante, la tos no siempre desaparece por completo y que hace falta paciencia y continuar el estudio.

La conclusión de PROCOUGH es a la vez tranquilizadora y honesta. Tranquilizadora, porque el tratamiento conforme a las guías redujo la frecuencia de la tos en más de la mitad. Honesta, porque la mayoría de los pacientes, pese a mejorar, seguía sin sentirse bien, y el estudio se refiere a personas atendidas en una consulta especializada con una tos de 7 años de media, es decir, casos extremadamente difíciles. Estas cifras no pueden trasladarse a cualquiera que lleve dos meses tosiendo: en muchas personas la tos desaparece por completo al encontrar y tratar una causa sencilla.

Dos factores conviene revisarlos al principio, porque son los más baratos de descartar y pueden bastar para resolver el problema: los fármacos del grupo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y el tabaquismo. Los IECA (en Polonia se usan sustancias como ramipril, enalapril o perindopril) se prescriben mucho en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca, y una tos seca e irritativa es uno de los efectos adversos más conocidos de este grupo. Puede aparecer no solo en los primeros días, sino también tras meses de uso, por lo que los pacientes rara vez la relacionan con una pastilla que toman desde hace tiempo.

Dos cosas merecen atención. Primero, casi un tercio de los casos se resolvió sin un fármaco nuevo, probablemente al actuar sobre rasgos tratables como el tabaco y los IECA (los autores dicen con cautela 'probablemente'). Segundo, en otro análisis más reciente de 199 pacientes tratados con IECA que acudieron con tos a una consulta de enfermedades del tórax, el 76,9 % tenía una tos de origen pulmonar y solo el 23,1 % no tenía enfermedad pulmonar identificada. Una tos más prolongada, la disnea acompañante y una PCR más alta apuntaban con más frecuencia a una enfermedad pulmonar que al fármaco solo. Es un estudio retrospectivo de un solo centro que los propios autores describen como generador de hipótesis, pero ilustra un punto importante: tomar un IECA no excluye otra causa de tos, así que no debe suponerse de antemano que 'seguro es la pastilla'.

El reflujo gastroesofágico es una de las causas de tos crónica que más se citan y, a la vez, una de las más engañosas. La tos puede aparecer incluso cuando no hay acidez, y la acidez en una persona que tose no demuestra que el reflujo cause la tos. En la práctica se recurre por eso con frecuencia a una 'prueba terapéutica' con fármacos que reducen la acidez, pero su eficacia es bastante más modesta de lo que se suponía.

Esto no significa que el reflujo nunca cause tos ni que los fármacos antiácidos no ayuden a nadie. Significa que, como prueba sistemática 'a ciegas' en cualquiera que tosa, la evidencia es débil, y que una parte de las personas con reflujo tosen por un mecanismo no ácido que los inhibidores de la bomba de protones no abordan (de ahí la mención de los procinéticos en las guías ERS). Prolongar un tratamiento ineficaz con un fármaco para la acidez tiene además su precio: los efectos del uso prolongado los tratamos en nuestro artículo sobre los inhibidores de la bomba de protones. Un planteamiento razonable es comprobar si hay otros síntomas típicos de reflujo, hacer una prueba corta y planificada de antemano, y terminarla o cambiar de estrategia si no hay mejoría.

El primer paso habitual es la historia clínica y la exploración, seguidas de la radiografía de tórax, que suele solicitarse a todo adulto con tos de más de 8 semanas, y de la espirometría. La radiografía busca lesiones focales, infiltrados, tumores, un corazón aumentado y líquido en la pleura. La espirometría comprueba si las vías respiratorias están estrechadas (obstrucción) y si el estrechamiento mejora tras un broncodilatador, lo que sugiere asma. Describimos estas pruebas en detalle en nuestras fichas sobre la radiografía de tórax y sobre la espirometría.

¿Qué se desprende de aquí? Una radiografía normal es una buena noticia, pero no 'cierra' el tema: en este grupo con tos de difícil tratamiento, la TC encontró algo que cambió el manejo en aproximadamente 1 de cada 7 personas con radiografía normal. Por eso un médico que no ha encontrado la causa puede solicitar una TC, sobre todo si la tos es persistente, hay signos de alarma o antecedentes de tabaquismo. Por otro lado, la radiografía no sirve para 'encontrar la causa de la tos' en general: las causas clásicas (UACS, asma, reflujo) no se ven en ella. Su función principal es descartar lesiones graves y visibles.

Igual de engañosa es la creencia de que una tos es 'solo posterior a una infección'. La tos posinfecciosa es una causa real de tos subaguda (3-8 semanas), pero pasadas las 8 semanas hay que buscar otras causas, incluido el asma, que puede empezar tras una infección vírica. Del mismo modo, la idea de que el médico 'tiene que ver' la tos en una radiografía lleva a una falsa tranquilidad tras una placa normal, como vimos antes. No hay pastilla mágica, solo eliminación metódica de causas.

La tos crónica es uno de esos síntomas en los que la paciencia y el método rinden más que adivinar. Los estudios coinciden en que lo habitual es que haya varias causas que se solapan y en que la hipersensibilidad de los nervios de las vías respiratorias puede mantener la tos incluso cuando ha desaparecido el desencadenante original. Por eso lo más rentable es empezar por lo sencillo (medicamentos, tabaco, nariz y senos, síntomas de reflujo, espirometría y radiografía), fijar pruebas de tratamiento cortas y claras y juzgar su efecto, en lugar de prolongar sin fin más jarabes y antibióticos. A la vez conviene recordar los signos de alarma: la tos crónica es también, en pocos casos, la señal de una enfermedad pulmonar grave, y entonces lo que más importa es la rapidez del diagnóstico.