Náuseas crónicas: causas (estómago, fármacos, hormonas, sistema nervioso) y cómo se estudian

La clasificación de Roma IV de 2016 recoge, entre los trastornos gastroduodenales, tres trastornos de náuseas y vómitos: el síndrome de náuseas y vómitos crónicos, el síndrome de vómitos cíclicos y el síndrome de hiperémesis por cannabinoides. El síndrome de rumiación forma un grupo aparte. El diagnóstico de uno de estos trastornos funcionales solo es posible tras descartar causas orgánicas, metabólicas y farmacológicas, y los criterios se basan en la duración y el carácter de los síntomas.

En la práctica esto significa que las «náuseas funcionales» no son un diagnóstico de primera elección. Primero hay que comprobar si las explican los fármacos, una enfermedad del tubo digestivo, trastornos endocrinos o causas neurológicas. Solo cuando un conjunto de pruebas bien elegido no muestra causa se puede hablar de trastorno funcional, y aun así el médico valorará si los síntomas cumplen plenamente los criterios de Roma IV.

La gastroparesia es un retraso del vaciado gástrico sin obstrucción mecánica de la salida del estómago, que se manifiesta con náuseas, vómitos, saciedad precoz, hinchazón y dolor o malestar en la parte alta del abdomen. Según una revisión publicada en JAMA, la prevalencia de gastroparesia definida (con retraso del vaciado documentado) se estimó en un estudio de datos de seguros en 21,5 casos por 100 000 personas, y la enfermedad es de 2 a 4 veces más frecuente en mujeres que en hombres. En un gran estudio epidemiológico con 82,6 millones de pacientes, las causas más frecuentes fueron la diabetes tipo 2 (51,7 %), los efectos de la cirugía (15 %), los fármacos (11,8 %), la causa idiopática (11,3 %) y la diabetes tipo 1 (5,7 %).

Otros factores de riesgo son las enfermedades neurológicas (por ejemplo la enfermedad de Parkinson), el hipotiroidismo, la amiloidosis, las enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo la esclerodermia) y las infecciones víricas. El diagnóstico exige demostrar un retraso del vaciado gástrico en una prueba (gammagrafía de vaciado gástrico o prueba del aliento con isótopo) tras descartar una obstrucción mecánica con gastroscopia o diagnóstico por imagen. El tratamiento incluye suspender los fármacos que retrasan el vaciado (opioides, cannabinoides, anticolinérgicos, análogos de GLP-1), optimizar la glucemia en personas con diabetes, una dieta de partículas pequeñas pobre en grasa y fibra insoluble, y antieméticos y procinéticos: es el cuadro completo descrito en las guías, que requiere el seguimiento de un gastroenterólogo.

Aparte de la gastroparesia, las náuseas acompañan a la enfermedad ulcerosa (de la que tratamos en un artículo aparte sobre la úlcera de estómago y duodeno), el reflujo, la dispepsia funcional (más en el artículo sobre la dispepsia funcional), la litiasis biliar, la pancreatitis, la enfermedad celíaca y las intolerancias alimentarias. La gastroscopia, descrita en la entrada de la base de conocimiento, suele ser la primera prueba cuando las náuseas vienen con signos de alarma, vómitos o molestias de la parte alta del abdomen.

Un problema clínico importante es que las náuseas y los vómitos aparecen con frecuencia pese a un vaciado gástrico normal. El estudio del Gastroparesis Clinical Research Consortium analizó a 425 pacientes con náuseas y vómitos crónicos; 319 (75 %) tenían un vaciado gástrico retrasado y 106 un vaciado normal.

¿Qué se deduce para el paciente? Primero, la gravedad de los síntomas se relaciona poco con el resultado de una prueba de vaciado gástrico, de modo que un resultado normal no significa que las náuseas sean «inventadas». Segundo, el retraso del vaciado no explica todas las náuseas, por lo que la gammagrafía por sí sola no cierra el estudio. Tercero, esta observación procede de un registro de centros especializados y no se traslada directamente al paciente medio de la consulta del médico de familia.

La revisión de los fármacos es el paso diagnóstico más barato y a menudo el más eficaz. Las náuseas son un efecto adverso frecuente de muchos preparados: metformina, hierro, antibióticos, algunos antidepresivos (ISRS), opioides, antiinflamatorios no esteroideos, preparados hormonales orales, suplementos en dosis altas (por ejemplo cinc, o magnesio en algunas formas) y análogos de GLP-1 usados en la diabetes y la obesidad. Fíjese en la cronología: ¿empezaron las náuseas tras iniciar un fármaco nuevo o aumentar una dosis?

Los análogos de GLP-1 (por ejemplo la semaglutida y, con un efecto parecido, la tirzepatida, de la que tratamos en la base de conocimiento) también causan náuseas. En una revisión del programa STEP de semaglutida en la obesidad, los eventos adversos más frecuentes fueron gastrointestinales, transitorios, de intensidad leve a moderada, y solían resolverse sin suspender el tratamiento de forma permanente. Estos fármacos además enlentecen el vaciado gástrico, por lo que en el estudio de una gastroparesia el médico tiene en cuenta su toma. No suspenda ni modifique nunca por su cuenta las dosis de fármacos crónicos: la corrección la decide el médico.

Las náuseas pueden ser síntoma de trastornos endocrinos y metabólicos que sin análisis de sangre se pasan por alto con facilidad. Entre ellos están el hipotiroidismo (que también puede enlentecer el intestino; tratamos el hipotiroidismo en la base de conocimiento), la insuficiencia suprarrenal (tratamos el papel del cortisol en una entrada aparte), la hipercalcemia, la diabetes con alteración de la glucemia, las enfermedades renales y hepáticas y los trastornos electrolíticos. En estas situaciones las náuseas suelen acompañarse de otros síntomas: cansancio, pérdida o aumento de peso, sed, estreñimiento, debilidad.

Por eso el estudio básico de las náuseas crónicas suele incluir un hemograma, la glucosa, los electrolitos, los parámetros renales y hepáticos, el calcio, la TSH y, según los síntomas, la lipasa y, en su caso, otras determinaciones. Tratamos la interpretación de la TSH en la entrada sobre las hormonas tiroideas. En mujeres en edad fértil, el primer paso es una prueba de embarazo.

Las náuseas son un síntoma frecuente de la migraña, no solo durante el dolor de cabeza, sino a veces como único síntoma molesto. Por un mecanismo similar actúan los trastornos del oído interno y del sistema del equilibrio, acompañados de mareo, y las náuseas con el movimiento. Tratamos la migraña en la base de conocimiento y el mareo en un artículo aparte. Si las náuseas aparecen junto con mareo, acúfenos o cambios en la audición, conviene acudir al médico que le atiende, y de inmediato si hay síntomas neurológicos.

Un grupo considerable de pacientes tiene náuseas relacionadas con la ansiedad y el estrés. El eje intestino-cerebro hace que una fuerte tensión emocional pueda provocar náuseas y dolor abdominal, y las propias náuseas crónicas intensifican la ansiedad: se forma un círculo vicioso. Esto no significa que las náuseas estén «en la cabeza»: son síntomas fisiológicos reales. Reconocer la ansiedad como factor exige, no obstante, una valoración especializada y no debe preceder al descarte de causas somáticas. Tratamos el efecto del estrés crónico sobre el organismo en la base de conocimiento.

El síndrome de hiperémesis por cannabinoides (SHC) es una forma de vómitos cíclicos asociada al consumo regular de cannabis. Hablamos de él en términos neutros porque a menudo se omite en la anamnesis y su reconocimiento cambia el tratamiento. Una revisión sistemática halló que, en los casos descritos, todos los pacientes consumían cannabis con regularidad y tenían náuseas y vómitos cíclicos, que en el 96,8 % los síntomas desaparecían al dejar el consumo, que en el 92,3 % había baños calientes compulsivos que aliviaban, que en el 85,1 % había dolor abdominal y que los hombres eran el 72,9 %.

Para el lector es importante una distinción: no todo vómito recurrente en una persona que consume cannabis es un SHC, y no todo vómito recurrente se relaciona con el cannabis. La evidencia procede sobre todo de casos clínicos, por lo que es de baja calidad. Una conversación sincera con el médico sobre las sustancias consumidas es aquí fundamental y no conlleva ningún juicio moral. Los vómitos cíclicos sin relación con el cannabis son un diagnóstico distinto que requiere estudio neurológico y gastroenterológico.

Recuerde que en muchos casos de náuseas crónicas no se halla una causa única ni siquiera tras un estudio completo. No es un fracaso: un diagnóstico funcional, cuando se cumplen los criterios de Roma IV, abre el camino al tratamiento sintomático y conductual. También conviene saber que el resultado de una prueba de vaciado gástrico no predice con precisión la gravedad de los síntomas (como mostró el estudio del registro).

Mientras tanto no conviene seguir dietas de eliminación largas y estrictas ni tomar antieméticos sin receta «por si acaso». A corto plazo pueden ayudar las comidas más pequeñas, más frecuentes y pobres en grasa, evitar los olores que empeoran las náuseas y mantenerse hidratado: un apoyo más que un tratamiento. Las personas con diabetes deben cuidar especialmente un buen control de la glucemia.

Igualmente falso es creer que las náuseas crónicas siempre indican una enfermedad del estómago. Como muestran las categorías anteriores, entran en juego los fármacos, las hormonas, el sistema nervioso y la ansiedad, por lo que tratar «el estómago» sin estudio fracasa con tanta frecuencia.

Las náuseas crónicas merecen un estudio ordenado y no un tratamiento a ciegas. Los pasos más rentables van primero: revisión de fármacos y suplementos, prueba de embarazo en mujeres y análisis de sangre básicos. Solo después merece la pena recurrir a la endoscopia y a la valoración del vaciado gástrico. También conviene saber que, incluso tras un estudio completo, algunas personas reciben un diagnóstico funcional, y que este diagnóstico tiene también sus tratamientos, aunque limitados.