Dificultad para tragar (disfagia): causas, pruebas y cuándo acudir al médico con urgencia

La disfagia orofaríngea afecta a la primera fase de la deglución, controlada por el cerebro. Los pacientes describen dificultad para iniciar la deglución, tos o atragantamiento durante o justo después de tragar, salida de alimento por la nariz, voz húmeda o «gorgoteante» tras comer y neumonías repetidas. Las causas típicas son enfermedades neurológicas (ictus, enfermedad de Parkinson, enfermedades neuromusculares, demencia), lesiones de la faringe y la laringe (tumores, secuelas de radioterapia) y un divertículo faringoesofágico.

La disfagia esofágica afecta al tramo posterior. El paciente suele poder iniciar la deglución pero, al cabo de un momento, siente que el alimento se detiene tras el esternón o a la altura del cuello. El lugar donde se siente no siempre coincide con el sitio del obstáculo, por lo que no debe tomarse como un indicador exacto. La causa puede ser un estrechamiento (mecánica) o un trastorno del movimiento del esófago (funcional).

Una pista clínica importante se refiere a la consistencia. La dificultad con alimentos sólidos que con el tiempo afecta también a los líquidos es típica de los trastornos de la motilidad esofágica (por ejemplo, la acalasia). La dificultad al principio solo con sólidos, y progresiva, sugiere un obstáculo mecánico como una estenosis o un tumor. La dificultad con líquidos desde el comienzo, sobre todo con tos, apunta más a una causa orofaríngea o neurológica. Son solo pistas: el diagnóstico definitivo requiere pruebas.

Entre las causas de disfagia esofágica, cuatro grupos son los más importantes. El primero es la enfermedad por reflujo y sus consecuencias: una esofagitis crónica puede conducir a una estenosis que dificulta el paso de alimentos sólidos. Tratamos el reflujo y su manejo en la base de conocimiento. El segundo grupo es la esofagitis eosinofílica (EoE), una enfermedad inmunitaria crónica de la mucosa esofágica. El tercero son los trastornos de la motilidad, de los que la acalasia es el mejor conocido. El cuarto son los tumores del esófago y de la unión esofagogástrica, que hay que descartar en primer lugar, sobre todo en personas mayores.

Entre las causas más raras pero relevantes figuran los anillos y membranas del esófago, la esofagitis inducida por fármacos (cuando una pastilla se atasca e irrita la mucosa), las esofagitis infecciosas (por ejemplo fúngicas) en personas con defensas bajas, la compresión externa y los cambios tras la radioterapia. La disfagia también puede acompañar a enfermedades sistémicas como la esclerodermia. Como el abanico de posibilidades es amplio, no conviene adivinar la causa solo por los síntomas.

La esofagitis eosinofílica (EoE) pasa fácilmente inadvertida porque una gastroscopia de aspecto normal no excluye la enfermedad: el diagnóstico requiere una biopsia. Una revisión publicada en JAMA estima la frecuencia de la EoE en unos 34,4 casos por 100 000 personas en Europa y Norteamérica. El diagnóstico se basa en síntomas de disfunción esofágica y en la presencia de al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento en la biopsia, tras descartar otras situaciones como el reflujo o la acalasia.

La buena noticia es que existe tratamiento. La guía del American College of Gastroenterology de 2025 enumera como enfoques recomendados: inhibidores de la bomba de protones, corticoides tópicos, una dieta de eliminación empírica, un fármaco biológico y la dilatación del esófago, con seguimiento de la respuesta clínica, endoscópica e histológica. En la revisión de JAMA, la respuesta histológica a los IBP fue del 41,7 % (frente al 13,3 % con placebo, datos observacionales) y a los corticoides tópicos del 64,9 % frente al 13,3 % (8 ensayos aleatorizados, 437 pacientes). Conviene por ello saber que tomar un IBP antes de la gastroscopia puede cambiar el aspecto de la biopsia: informe al médico de los fármacos que toma.

La acalasia es un trastorno del movimiento del esófago en el que una peristalsis anormal se combina con una relajación insuficiente del esfínter esofágico inferior. Según la guía de la ACG, los pacientes refieren con más frecuencia disfagia para sólidos y líquidos, regurgitación y, a veces, dolor torácico, con o sin pérdida de peso. La manometría de alta resolución permite distinguir tres subtipos de acalasia; las pistas diagnósticas son, en la endoscopia, la retención de saliva y una unión gastroesofágica «fruncida» y, en el esofagograma, un esófago dilatado con aspecto de «pico de pájaro».

Como la acalasia se presenta a veces como un reflujo (acidez, regurgitación), a veces se trata erróneamente durante años con inhibidores de la bomba de protones. Si, a pesar del tratamiento del reflujo, aparecen disfagia progresiva y regurgitación de alimento sin digerir, conviene preguntar al médico por más estudios. El tratamiento de la acalasia (dilatación, miotomía, técnicas endoscópicas) requiere la decisión de un especialista en un centro con experiencia.

Los trastornos funcionales constituyen un grupo aparte e importante. Según la clasificación de Roma IV, los trastornos esofágicos funcionales comprenden síntomas como acidez, dolor torácico, disfagia o globo faríngeo que no se explican por lesiones mecánicas (estenosis, tumor, EoE), por trastornos motores mayores (acalasia, obstrucción del flujo, ausencia de contractilidad, espasmo esofágico distal, esófago en martillo neumático) ni por la enfermedad por reflujo. El diagnóstico funcional solo se establece tras descartar estas causas; los mecanismos supuestos son la hipersensibilidad visceral y la hipervigilancia.

La elección de la prueba depende del tipo de disfagia sospechado. En la disfagia esofágica, la primera prueba suele ser la gastroscopia (endoscopia digestiva alta) con biopsias, incluso si la mucosa parece normal, para no pasar por alto una esofagitis eosinofílica. El papel de la endoscopia en la evaluación y el tratamiento de la disfagia (incluida la dilatación de estenosis) es objeto de recomendaciones de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Describimos el procedimiento y su preparación en la entrada de la base de conocimiento sobre la gastroscopia, y el papel de la biopsia en la entrada sobre biopsia.

Cuando la gastroscopia no explica la causa y la disfagia persiste, los pasos siguientes suelen ser un estudio esofágico con contraste y la manometría de alta resolución, que valora las contracciones del esófago y el funcionamiento de los esfínteres. En la disfagia orofaríngea se emplea la videofluoroscopia (estudio radiológico con contraste que registra la deglución) o la evaluación endoscópica de la deglución, además de la consulta de ORL y neurología. En casos seleccionados se necesita un TAC o una resonancia.

La conclusión práctica: la disfagia es uno de los signos de alarma individuales más fuertes, y entre las personas derivadas para un diagnóstico rápido una parte considerable tiene una enfermedad grave, no solo cáncer: también úlcera o estenosis. Esto no significa que toda disfagia sea un cáncer (en esta población el cáncer afectó a un 4 %), sino que el estudio no debe aplazarse.

Igualmente errónea es la creencia de que la disfagia en las personas mayores es un «signo normal de la edad» que no requiere pruebas. Los trastornos de la deglución se hacen más frecuentes con la edad, pero no son la norma: son una señal para buscar la causa, porque la disfagia orofaríngea conlleva riesgo de aspiración y desnutrición, y la esofágica, riesgo de cáncer y estenosis.

La dificultad para tragar es un síntoma en el que el tiempo importa. La mayoría de las causas son tratables, y un diagnóstico precoz, ya sea de esofagitis eosinofílica, acalasia o enfermedad maligna, reduce el riesgo de complicaciones como el estrechamiento permanente del esófago, la aspiración o la desnutrición. Lo más sensato es concertar una valoración antes de que el síntoma se convierta en «lo normal».