Úlcera de estómago y duodeno: síntomas, causas, diagnóstico y tratamiento

El síntoma más frecuente es dolor o ardor en el epigastrio, la parte alta del abdomen bajo el esternón. Clásicamente, el dolor de la úlcera duodenal aparece en ayunas o por la noche y se alivia tras comer, mientras que el de la úlcera gástrica empeora con más frecuencia después de una comida. Estos patrones son solo una orientación: en muchas personas los síntomas no se distinguen de la dispepsia funcional (de la que tratamos en un artículo aparte), y una parte de las úlceras, sobre todo en personas mayores que toman AINE, no causa dolor.

Otros síntomas son la plenitud y la saciedad precoz, las náuseas, la hinchazón, los eructos y la acidez. Obsérvese que los síntomas típicos de la úlcera no son específicos: no permiten un diagnóstico seguro sin endoscopia, y esa es una de las razones por las que se recomienda la gastroscopia ante signos de alarma o edad avanzada. A veces el primer signo es solo una complicación: una hemorragia digestiva.

La primera causa es la infección por Helicobacter pylori. La bacteria coloniza la mucosa gástrica, provoca una inflamación crónica y altera los mecanismos de defensa, lo que favorece la formación de una úlcera, sobre todo en el duodeno. La infección se reconoce hoy formalmente como enfermedad infecciosa, y el consenso Maastricht VI/Florencia (2022) recomienda en principio tratar a todas las personas infectadas, subrayando el problema de la creciente resistencia a los antibióticos y la necesidad de elegir pautas eficaces.

La segunda causa son los antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno, el diclofenaco, el naproxeno o el ketoprofeno, y la aspirina, incluso en las dosis bajas usadas en cardiología. Inhiben la síntesis de prostaglandinas que protegen la mucosa. El riesgo es especialmente importante en personas mayores, con antecedentes de úlcera y que toman a la vez anticoagulantes o antiagregantes. Algo importante: las dos causas principales actúan conjuntamente; en las personas que toman aspirina a dosis bajas, H. pylori aumenta el riesgo de hemorragia digestiva alta.

Otras causas son más raras: el tabaquismo (favorece las úlceras y retrasa la cicatrización), las enfermedades generales graves, algunas infecciones, las afecciones con secreción ácida excesiva (por ejemplo el síndrome de Zollinger-Ellison) y la enfermedad de Crohn. La revisión de The Lancet señala que las úlceras no relacionadas con H. pylori ni con AINE requieren una atención diagnóstica especial. Ni el café, ni las especias picantes, ni el estrés por sí solo se consideran causas principales de la úlcera, aunque pueden agravar las molestias percibidas; tratamos el café en ayunas por separado.

El diagnóstico de la úlcera se basa en el examen endoscópico del tubo digestivo superior (gastroscopia), durante el cual el médico valora la mucosa y puede tomar biopsias. En la úlcera gástrica las biopsias son especialmente importantes, porque permiten descartar una lesión maligna con aspecto de úlcera. Tras tratar una úlcera gástrica, los médicos suelen solicitar un examen de control para confirmar la cicatrización; la decisión es individual. Describimos el procedimiento, su preparación y sus riesgos en la entrada de la base de conocimiento sobre la gastroscopia.

Con independencia de la gastroscopia, se realiza una prueba de H. pylori: prueba del aliento con urea, antígeno en heces o examen de una biopsia. En la práctica se subraya que ciertos fármacos pueden falsear los resultados, sobre todo los inhibidores de la bomba de protones y los antibióticos tomados poco antes de la prueba; por ello, la necesidad de suspenderlos antes del examen la decide el médico, no el paciente. Un resultado positivo es indicación de tratamiento de erradicación, cuyo éxito suele confirmarse con otra prueba al terminar la tanda.

¿Cuándo es necesaria la gastroscopia? Depende de la edad y de los síntomas. Las guías sobre dispepsia proponen la gastroscopia para personas de 60 años o más con síntomas nuevos y, en los más jóvenes, una prueba de H. pylori como primer paso. Con independencia de la edad, el examen está indicado ante hemorragia, anemia, pérdida de peso, dificultad para tragar y vómitos persistentes. Si la dificultad para tragar es el problema principal, recomendamos nuestro artículo sobre la disfagia.

El tratamiento descansa en tres pilares: eliminar la causa, frenar la secreción ácida y evitar los factores dañinos. La causa es con más frecuencia H. pylori; entonces se usa una pauta de erradicación de varios fármacos (un inhibidor de la bomba de protones y antibióticos, por lo general durante 10–14 días, elegidos según la resistencia local), y con los AINE, suspender o cambiar el analgésico si es posible. El efecto mejor documentado de la erradicación es la reducción de las recaídas de la úlcera.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) aceleran la cicatrización de la úlcera. En un amplio metaanálisis de ensayos aleatorizados (849 ensayos, más de 142 000 participantes), los fármacos gastroprotectores aumentaron la cicatrización de las úlceras endoscópicas (odds ratio 3,49), siendo los IBP más eficaces (5,22) que los análogos de prostaglandinas y los antagonistas H2. En la prevención, estos fármacos redujeron la aparición de úlceras endoscópicas (OR 0,27) y de hemorragia digestiva alta (OR 0,40), con la mayor reducción de la hemorragia con los IBP (OR 0,21). Los autores advierten de que los resultados pueden haber sobrestimado el beneficio por sesgo de los estudios pequeños.

¿Cuánto tiempo hay que tomar un IBP? La duración depende de la localización de la úlcera, de su causa y de las complicaciones; en la práctica suelen ser semanas (a menudo 4–8), y la decisión sobre la duración del tratamiento y la dosis corresponde al médico. Tras terminar el tratamiento, normalmente no hace falta tomar un IBP indefinidamente, siempre que se haya eliminado la causa y el paciente no tome fármacos de riesgo para el estómago. El uso prolongado de IBP sin una indicación clara conlleva posibles efectos adversos; tratamos el descenso de magnesio y vitamina B12 en un artículo aparte y en la entrada sobre los IBP.

Muchos pacientes toman AINE o aspirina por necesidad: por enfermedad reumática, dolor crónico, tras un infarto o un ictus. Suspender la aspirina por cuenta propia tras un infarto o un ictus puede ser peligroso, por lo que la decisión de cambiar el tratamiento corresponde al médico. En estas situaciones, la estrategia protectora consiste en añadir un inhibidor de la bomba de protones y, en las personas infectadas, tratar H. pylori.

La hemorragia es la complicación peligrosa más frecuente de la úlcera. Se manifiesta con heces negras y alquitranadas, vómitos de sangre o de material parecido a posos de café, debilidad, palidez, palpitaciones y mareo. Es una situación que pone en peligro la vida y exige ayuda médica inmediata, no tratamiento en casa.

La guía del American College of Gastroenterology (ACG) de 2021 sugiere una endoscopia en las 24 horas siguientes a la consulta y tratamiento endoscópico para las úlceras con sangrado activo o con vaso visible no sangrante. Tras una hemostasia lograda, recomienda un tratamiento con IBP a dosis altas, de forma continua o intermitente, durante tres días, seguido de un IBP oral dos veces al día durante las dos primeras semanas tras la endoscopia. También sugiere un umbral de transfusión de hematíes de 7 g/dl de hemoglobina en los pacientes hospitalizados y la posibilidad de atención ambulatoria en las personas de riesgo muy bajo (puntuación de Glasgow-Blatchford 0–1). Son recomendaciones para médicos y hospitales, no un manual de autotratamiento.

En el metaanálisis de gastroprotectores, entre los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda, estos fármacos redujeron el riesgo de nueva hemorragia (OR 0,68), de transfusión de sangre (0,75) y de cirugía (0,72), sin disminuir de forma significativa la mortalidad. Esto demuestra que el tratamiento farmacológico ayuda a limitar las complicaciones, pero no sustituye a la ayuda médica rápida.

Un segundo mito frecuente es creer que, cuando el dolor desaparece con un fármaco protector, la úlcera está curada. El alivio del dolor no significa cicatrización ni eliminación de la causa, y la recaída es muy probable si no se elimina la bacteria. Por eso, tras un tratamiento de erradicación suele confirmarse su éxito con una prueba de control.

Una úlcera de estómago o duodeno es una enfermedad en la que averiguar la causa importa tanto como cicatrizar el defecto. Una prueba de H. pylori y la revisión de los analgésicos y anticoagulantes son los dos pasos más rentables. El tratamiento de erradicación y los inhibidores de la bomba de protones están bien documentados, y la clave para evitar complicaciones es reaccionar con rapidez ante los signos de hemorragia.