Retirar los IBP: ¿es rebote el ardor tras suspenderlos? Cómo reducir el fármaco

Los IBP bloquean una enzima (la bomba de protones) en las células parietales del estómago, que secretan ácido clorhídrico. Cuando la secreción de ácido se suprime con fuerza, el estómago lo interpreta como una señal para aumentar la secreción de gastrina, una hormona que estimula la producción de ácido. La gastrina elevada actúa durante muchas semanas sobre las células similares a las enterocromafines, que estimulan a las células parietales, y conduce a su aumento de tamaño. Mientras se toma el fármaco, la mayor capacidad de secretar ácido queda frenada. Cuando se suspende, el bloqueo desaparece, y el aparato secretor agrandado y estimulado produce durante un tiempo más ácido que antes del tratamiento. Este fenómeno se llama hipersecreción ácida de rebote (RAHS).

Describimos aquí un esquema simplificado, aceptado en general en la literatura, pero los datos clínicos muestran que la intensidad y la duración de tal efecto son limitadas. En uno de los estudios que se comentan más abajo, la intensidad de los síntomas tras la suspensión se correlacionó con el nivel de gastrina al final del tratamiento, lo que encaja bien con este mecanismo, y los síntomas pasaron en unas semanas. También es importante que el rebote es un fenómeno fisiológico y reversible, no una dependencia duradera.

¿Cómo se debe leer esto? Los dos ensayos se realizaron en personas sanas, sin enfermedad por reflujo y sin síntomas antes del tratamiento. Eso es justamente lo que los hace tan importantes: muestran que el fármaco por sí solo, sin ninguna enfermedad, provoca tras la suspensión síntomas transitorios relacionados con el ácido en unas cuatro de cada diez personas. La duración fue limitada: en el ensayo sueco, tras 4 semanas de tratamiento la diferencia desapareció en la tercera semana tras la suspensión, mientras que en el danés, tras 8 semanas de tratamiento, los síntomas seguían presentes en las últimas semanas observadas, es decir, hasta 4 semanas después de suspender.

Limitaciones: son ensayos pequeños, los síntomas se midieron con cuestionarios, y la intensidad fue en su mayoría leve (en el ensayo danés las puntuaciones medias se diferenciaban en 0,2-0,3 puntos). En personas con enfermedad por reflujo el curso puede ser distinto, y la duración del efecto tras un tratamiento más largo, por ejemplo de años, no está tan bien estudiada. La evidencia apunta a la existencia del fenómeno, pero no permite predecir con exactitud cuánto durará en una persona concreta.

Esta es la pregunta práctica más importante, porque de la respuesta depende si los síntomas deben simplemente esperarse o tratarse. El rebote es de naturaleza transitoria: aparece en los primeros días tras la suspensión, alcanza el máximo en la primera o segunda semana y se atenúa con el tiempo. Una recaída del reflujo es, en cambio, el regreso de los síntomas que existían antes del tratamiento, y normalmente no pasa, y a veces aumenta.

La conclusión de este ensayo es la opuesta a la de los ensayos en personas sanas: en personas con una enfermedad por reflujo genuina (aquí: sin erosiones en la endoscopia), el ardor volvía tras la suspensión con mucha más frecuencia que con el fármaco, y no como un rebote breve, sino como una recaída que en 6 meses obligó a retirarse a más de la mitad del grupo placebo. Al mismo tiempo, el ensayo muestra que muchas personas se las arreglaban con el fármaco usado solo cuando aparecía el ardor, que es una de las opciones para dejarlo.

La American Gastroenterological Association (AGA) ha publicado consejos prácticos sobre la retirada de los IBP. Los consejos no son una revisión sistemática, y sus autores señalan que no valoraron formalmente la calidad de la evidencia, pero ofrecen un punto de referencia ordenado. La guía canadiense, basada en el método GRADE, se refiere a adultos tras al menos 4 semanas de tratamiento por ardor, reflujo leve a moderado o esofagitis, cuyos síntomas se han resuelto.

No existe un esquema universal único. Los consejos de la AGA admiten tanto la reducción gradual de la dosis como la suspensión brusca, y la guía canadiense enumera tres vías: reducir la dosis, suspender y dosificar a demanda. Una revisión sistemática de estudios sobre la retirada de IBP, basada en seis estudios clínicos, señala varias observaciones importantes.

Interpretación: la proporción de intentos exitosos (14-64 %) es amplia porque los estudios eran distintos y abarcaban grupos diferentes; significa que muchas personas pueden dejar el fármaco, pero algunas no. La conclusión sobre la ventaja de la reducción gradual procede de una revisión, y los consejos de la AGA consideran aceptables ambos enfoques, así que todavía no es un hallazgo concluyente. En la práctica lo que se propone con más frecuencia es una reducción de la dosis o una toma menos frecuente durante varias semanas y, una vez calmados los síntomas, el fármaco a demanda ante el ardor, pero la pauta exacta debe fijarla un médico o farmacéutico, teniendo en cuenta la indicación original.

Uno de los motivos por los que la gente quiere dejar los IBP es el miedo a los efectos adversos descritos en estudios observacionales: infecciones, fracturas, enfermedades renales o demencia. Vale la pena conocer los datos de un ensayo aleatorizado que puso a prueba estas señales de forma controlada.

El ardor tras suspender un IBP puede ser real y no exige vergüenza ni culpa: es una consecuencia transitoria del efecto del fármaco sobre la fisiología del estómago, que afecta a una parte de las personas, incluso a personas totalmente sanas. No es, sin embargo, un motivo para renunciar a intentar dejar el fármaco si no hay indicación de tratamiento crónico. Una estrategia sensata consta de tres pasos: acordar con un médico si la indicación sigue existiendo, planificar cómo dejarlo (gradualmente, de golpe o a demanda) y esperar el periodo de síntomas transitorios con un plan para aliviarlos. Si tras unas semanas los síntomas no pasan, o aparecen señales de alarma, hay que buscar la causa en lugar de volver automáticamente al fármaco.