AINE, presión arterial y riñones: quién debe tener cuidado

En los riñones, las prostaglandinas actúan como reguladoras. Dilatan los pequeños vasos que llevan sangre a los glomérulos, favorecen la excreción de sodio y agua y modulan el sistema renina-angiotensina. Cuando los AINE inhiben su producción, los vasos renales se estrechan y el riñón retiene más sodio y agua. El volumen de sangre circulante y la resistencia vascular aumentan, lo que se traduce en una presión más alta. En personas sanas, con el lecho vascular bien lleno, los riñones suelen compensar este cambio. El problema aparece cuando el riego renal ya depende de las prostaglandinas, es decir, en la deshidratación, la insuficiencia cardiaca, la cirrosis hepática, la enfermedad renal crónica y en las personas mayores.

El mismo mecanismo explica por qué los AINE debilitan muchos fármacos para la hipertensión. Los inhibidores de la ECA, los sartanes, los diuréticos y los betabloqueantes actúan en parte a través de efectos sobre el equilibrio de sodio y agua y sobre el sistema renina-angiotensina, en el que las prostaglandinas actúan como mediador. Cuando se bloquean, la eficacia del tratamiento antihipertensivo puede disminuir, de modo que una persona que 'tiene la presión controlada' puede observar valores más altos tras unos días de AINE. Lo describimos como una explicación mecanística: tiene respaldo en las observaciones clínicas que se describen más abajo, pero los propios mecanismos pueden ser más complejos.

¿Cómo se debe leer esto? En primer lugar, 5 mmHg es un promedio de ensayos muy distintos: el intervalo de confianza es amplio (1,2-8,7), de modo que en unas personas el efecto será cercano a cero y en otras mucho mayor. En segundo lugar, 5 mmHg para una persona no es mucho, pero a escala de población un desplazamiento de ese tamaño importa para el riesgo de ictus e infarto, como subrayan los propios autores en su formulación sobre un posible aumento de la morbilidad. En tercer lugar, es un análisis de 1994, en el que dominaban fármacos más antiguos y otras pautas; muestra la dirección del efecto, pero no es la última palabra.

También es notable la observación de que el efecto de los AINE fue mayor en las personas que tomaban betabloqueantes. Es una conclusión de datos agrupados, así que no debe generalizarse a todos los pacientes, pero en la práctica significa que quien trate una hipertensión debería considerar los AINE como un fármaco que puede influir en la eficacia de ese tratamiento.

Es un complemento importante, porque muestra el efecto sobre la presión en un ensayo moderno y bien diseñado con medición continua, y no solo una lectura aislada en la consulta. Hay que recordar, sin embargo, el contexto: eran dosis de prescripción, más altas que las dosis habituales sin receta, y los participantes eran personas de mediana edad y mayores con enfermedades articulares y riesgo cardiovascular aumentado. El resultado no significa que una pastilla de ibuprofeno de farmacia vaya a subir la presión 3,7 mmHg. Significa que con un uso regular, de meses, de ibuprofeno a dosis de prescripción, la presión sube de media y la hipertensión se desarrolla con más frecuencia que con celecoxib.

Las diferencias entre fármacos son, por tanto, a veces menores que las diferencias entre uso breve y prolongado y entre dosis baja y alta. En la revisión que describimos en el artículo sobre ibuprofeno y alcohol, los autores señalan que el riesgo de los AINE es continuo y depende de la exposición total, es decir, de la dosis y la duración del uso.

En primer lugar, los AINE pueden causar lesión renal aguda, es decir, un empeoramiento brusco de la función renal, normalmente en situaciones en las que el riego renal depende de las prostaglandinas: deshidratación, calor, vómitos y diarrea, insuficiencia cardiaca o tras un esfuerzo intenso. En la mayoría de los casos la lesión es reversible tras suspender el fármaco, pero hay que reconocerla. La segunda cuestión es la enfermedad renal crónica (ERC): si el uso prolongado de AINE acelera su aparición o su progresión.

¿Cómo interpretarlo? El metaanálisis abarca solo estudios observacionales e intervencionistas con una heterogeneidad muy alta (I2 superior al 90 %), y las personas que toman AINE de forma crónica se diferencian de las demás: tienen con más frecuencia enfermedades articulares, diabetes e hipertensión, de modo que parte de la asociación puede deberse a las enfermedades de base y a otros fármacos. Una conclusión prudente es que existe una señal consistente de asociación del uso crónico de AINE con la ERC, la más fuerte en personas que ya tienen enfermedad renal. La causalidad no está demostrada. Describimos los resultados de creatinina y TFGe en nuestra ficha sobre creatinina y TFGe.

El término 'triple whammy' (triple golpe) describe el uso simultáneo de un diurético, un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidor de la ECA o sartán) y un AINE. Cada uno de estos elementos altera el riego de los glomérulos de una forma distinta: el diurético reduce el volumen de sangre circulante, el inhibidor de la ECA o el sartán dilata el vaso eferente del glomérulo y el AINE contrae el vaso aferente. Juntos pueden llevar a una caída de la filtración glomerular, sobre todo cuando se añade deshidratación.

Dos fuentes independientes apuntan en la misma dirección, pero con importantes salvedades. El riesgo absoluto fue bajo (una incidencia de lesión renal aguda de 7 por 10 000 personas-año en la cohorte), las combinaciones dobles no mostraron aumento, el metaanálisis se apoya en estudios de casos y controles de baja certeza y alta heterogeneidad, y no se demostró un aumento de la mortalidad. La conclusión más práctica se refiere a las primeras semanas: el mayor riesgo se da al inicio del uso simultáneo, así que es entonces cuando más hay que vigilar la deshidratación y los síntomas.

La primera idea es el paracetamol, porque no afecta a los riñones ni al estómago como los AINE. Sin embargo, resulta que tampoco es del todo neutro para la presión, como muestra un ensayo aleatorizado en una población aparte de personas con hipertensión.

Este ensayo se refiere a una dosis de 4 g al día durante dos semanas, es decir, la dosis máxima, no a una pastilla suelta, y los participantes eran personas con hipertensión diagnosticada. No significa que el paracetamol sea 'peor' que los AINE, sino que ningún analgésico oral es del todo indiferente para la presión si se usa de forma regular y a dosis alta. De la dosificación, el hígado y el alcohol en el caso del paracetamol escribimos en el artículo sobre la dosis máxima de paracetamol.

La conclusión práctica: para el dolor local en la artrosis, los AINE aplicados sobre la piel tienen evidencia de eficacia, aunque moderada y para una minoría de personas, y en los estudios no se observó una diferencia clara en los efectos adversos sistémicos respecto al vehículo. La revisión tiene, sin embargo, limitaciones: la calidad de la evidencia sobre la seguridad sistémica es muy baja, muchos datos de estudios terminados quedaron sin publicar, y para otros estados dolorosos (por ejemplo esguinces agudos, dolor muscular) la revisión de dolor crónico no puede aplicarse. Las personas con ERC o en grupos de riesgo deberían comentar también los geles con un médico o farmacéutico.

Los AINE siguen siendo fármacos eficaces, y para una persona sana el uso breve y ocasional suele estar justificado. Los datos muestran, sin embargo, que con hipertensión, enfermedad renal, en edad avanzada y al combinarlos con diuréticos e inhibidores de la ECA o sartanes conviene cambiar la estrategia por defecto. No se trata de evitarlos con pánico, sino de tres decisiones: si el dolor realmente necesita un fármaco sistémico, si se puede usar un fármaco local o un método no farmacológico, y si alguien que conoce la lista completa de medicamentos ha confirmado que esta combinación es segura para nosotros.