Extrasístoles (latidos adicionales del corazón): cuándo son inofensivas

Las extrasístoles se cuentan entre los trastornos del ritmo cardíaco más comunes. Una revisión sobre los latidos ventriculares las califica de 'extremadamente frecuentes': aparecen en la mayoría de las personas sometidas a monitorización ambulatoria prolongada, y su frecuencia aumenta con la edad, la estatura, la presión arterial más alta, los antecedentes de cardiopatía, la menor actividad física y el tabaquismo. También subraya que las causas de la mayoría de los latidos individuales siguen siendo desconocidas, y que los mecanismos incluyen la actividad desencadenada, el automatismo y la reentrada.

Es un buen resumen del estado actual del conocimiento: las extrasístoles no son una enfermedad uniforme, sino un síntoma o un hallazgo cuya importancia depende del contexto. En la práctica el médico pregunta por tres cosas: cuántas hay (carga), si el corazón tiene enfermedad estructural o función alterada, y si el paciente tiene síntomas. En las secciones siguientes describimos cómo se combinan esos tres elementos en una decisión de tratamiento.

Estas cifras hay que interpretarlas con mucho cuidado. El estudio incluyó pacientes ya derivados para ablación por latidos frecuentes, un grupo muy seleccionado y con gran número de latidos. El umbral del 24 % es, pues, un valor que separa estadísticamente los grupos en esta población, no un límite por debajo del cual el corazón esté a salvo. El valor del 10 % es el más bajo observado en el estudio al que apareció miocardiopatía reversible. En personas con latidos infrecuentes, del orden de cientos o unos pocos miles al día (unos pocos por ciento de los latidos), el riesgo de debilitar el músculo cardíaco es mucho menor, aunque no nulo, sobre todo con enfermedad estructural.

Los datos de la población general completan el panorama: incluso con una frecuencia mucho menor que en las personas derivadas para ablación, una mayor carga de latidos ventriculares se asoció con mayor riesgo de empeoramiento de la función cardíaca y de muerte en un seguimiento prolongado. Es una asociación observacional en un grupo de más edad (CHS), en el que las extrasístoles también podían ser un marcador de cardiopatía no reconocida. No demuestra, pues, que cada latido perjudique, ni fija un umbral práctico de tratamiento. Justifica, en cambio, una vigilancia razonable: evaluar el corazón ante latidos frecuentes y un control periódico si su número es alto.

Entre los factores que favorecen las extrasístoles están: el estrés y las emociones intensas, dormir poco, el alcohol, la nicotina, el exceso de cafeína y de otros estimulantes, la deshidratación, la fiebre, el esfuerzo intenso, y también las alteraciones electrolíticas (potasio bajo, magnesio bajo), el hipertiroidismo, la anemia y algunos fármacos (entre ellos simpaticomiméticos, broncodilatadores, algunos antidepresivos). A ello se suman las cardiopatías: hipertensión, enfermedad coronaria, valvulopatías, miocardiopatías, miocarditis. En la práctica muchas personas no pueden señalar una causa única.

Los resultados sobre la cafeína pueden sorprender a quienes los médicos desaconsejan el café. Este estudio observacional en personas mayores no mostró relación entre el consumo medio y el número de latidos en el Holter. Eso no significa que en una persona concreta una gran dosis de cafeína no pueda intensificar la percepción de las extrasístoles. Como la respuesta es individual, tiene sentido hacer un experimento propio: reducir la cafeína durante 2–4 semanas y observar si disminuye la percepción de los latidos. Más sobre la cafeína en la ficha de la base de conocimiento.

Lo mismo ocurre con los electrolitos: el potasio y el magnesio bajos pueden favorecer los trastornos del ritmo, por lo que en la evaluación de las extrasístoles se comprueban sus niveles (los describimos en las fichas sobre electrolitos y sobre magnesio). Reponer magnesio en una persona sin déficit no es un tratamiento probado de las extrasístoles. También conviene hacer TSH, hemograma y glucosa, porque el hipertiroidismo y la anemia son causas reversibles.

La base es el ECG en reposo, que muestra si las extrasístoles son auriculares o ventriculares, qué forma tienen (lo que sugiere el lugar de origen), y si el trazado presenta signos de enfermedad estructural, bloqueos o alteraciones de la repolarización (descrito en la ficha sobre el ECG en reposo). Para valorar la carga hace falta un Holter ECG, normalmente de 24–48 horas y, si la frecuencia varía, a veces más largo (ficha sobre el Holter ECG y la monitorización ambulatoria de la presión arterial). El Holter muestra además si los latidos aparecen aislados, en parejas (dobletes), en salvas (taquicardia no sostenida) y a qué hora del día.

La ecocardiografía está indicada ante síntomas o latidos especialmente frecuentes, y también cuando la historia o el ECG muestran signos de cardiopatía (ficha sobre la ecocardiografía). Valora la fracción de eyección, las dimensiones de las cavidades, el grosor de las paredes y las válvulas. La resonancia magnética cardíaca es a veces útil cuando se sospecha miocardiopatía, miocarditis o cicatriz (por ejemplo, cuando los latidos son multifocales, de forma atípica o aparecen en una persona más joven con antecedentes familiares). La prueba de esfuerzo muestra cómo se comportan los latidos con el ejercicio: su desaparición con el esfuerzo es más bien un rasgo favorable, su aumento pide más atención (ficha sobre la prueba de esfuerzo).

Los análisis de sangre suelen incluir TSH, hemograma, electrolitos (potasio, magnesio, calcio) y glucosa; según indicación, también marcadores de daño cardíaco (ficha sobre troponina y NT-proBNP). El alcance de las pruebas depende de los síntomas, la edad, los antecedentes familiares y los resultados iniciales. Para muchas personas con latidos infrecuentes y asintomáticos, un ECG normal y el conocimiento de que el corazón está sano, basta una conversación y tranquilización. En personas con latidos ventriculares frecuentes o síntomas, la evaluación es más amplia.

Las extrasístoles supraventriculares (auriculares) son frecuentes y normalmente inofensivas, pero no del todo neutras. En un metaanálisis de 11 estudios de alta calidad, los latidos auriculares frecuentes se asociaron con mayor riesgo de ictus (RR ajustado 1,41; IC 95 % 1,25–1,60) y de muerte por cualquier causa (RR ajustado 1,26; IC 95 % 1,13–1,41), siendo asociaciones observacionales, y los autores subrayaron la necesidad de más investigación sobre el manejo óptimo. Los latidos auriculares pueden ser precursores o marcadores de fibrilación auricular, sobre todo en personas mayores y con otros factores de riesgo.

Para la práctica esto significa que en una persona joven y sana con latidos auriculares infrecuentes no hay motivo de preocupación, mientras que en una persona mayor con hipertensión, apnea del sueño u obesidad y un gran número de latidos supraventriculares conviene hablar con el médico sobre el control del ritmo, la presión arterial y los factores de riesgo de ictus. No se recomienda iniciar anticoagulantes por cuenta propia, y las decisiones de prevención del ictus en la fibrilación auricular se toman sobre la base de una arritmia diagnosticada y una escala de riesgo.

La mayoría de las personas no necesitan tratamiento. Cuando las extrasístoles son infrecuentes, el corazón está sano y los síntomas son leves, basta con explicar que son inofensivas y eliminar los factores que las favorecen: limitar el alcohol y la nicotina, dormir lo suficiente, hacer ejercicio regular, reducir el estrés, tratar el hipertiroidismo o la anemia, corregir los electrolitos. Si los síntomas son molestos, se usan betabloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) y, si fallan, otros antiarrítmicos elegidos por el cardiólogo.

La ablación con catéter se reserva para pacientes seleccionados: los que tienen síntomas molestos que no responden a fármacos, intolerancia a los fármacos, latidos muy frecuentes (sobre todo si hay evidencia de empeoramiento de la función ventricular izquierda) o que prefieren un procedimiento a un tratamiento prolongado. Es más eficaz cuando el foco está en un lugar de fácil acceso como el tracto de salida del ventrículo derecho, pero conlleva riesgo del procedimiento y no siempre es posible. El estudio de Ling incluyó un grupo seleccionado de una sola localización, por lo que los resultados no se trasladan directamente a todo paciente. La decisión la toma un electrofisiólogo junto con el paciente.

En las extrasístoles con cardiopatía existente (por ejemplo, tras un infarto, en una miocardiopatía) el tratamiento depende sobre todo de la enfermedad de base y del riesgo de arritmias peligrosas, no solo del número de latidos. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre arritmias ventriculares (2022) tratan con detalle el manejo en los distintos grupos; su aplicación corresponde al médico tratante.

El segundo mito es la convicción de que el número de latidos en el Holter lo dice todo. El tipo de latidos (auriculares o ventriculares, aislados o en salvas), su forma, la función cardíaca en el eco y los síntomas importan igual. Dos personas con el mismo número de latidos pueden requerir un manejo completamente distinto.

Para la mayoría de las personas las extrasístoles son molestas pero inofensivas, y la tarea más importante es asegurarse de que el corazón está sano: un ECG normal, un registro Holter de varios días con baja carga y un eco normal. Si es así, la mejor estrategia suele ser la observación tranquila, la reducción de los factores que las favorecen y evitar 'escuchar' en exceso el propio corazón. Cuando la carga es alta, los latidos son atípicos o aparecen síntomas de alarma, conviene acudir a un cardiólogo, porque un tratamiento precoz puede proteger al músculo cardíaco de un debilitamiento.