Frecuencia cardíaca lenta en deportistas (bradicardia): cuándo es normal y cuándo es un síntoma

Durante años se pensó que la bradicardia del deportista se debía solo a un mayor tono vagal. Eso es cierto solo en parte. El primer mecanismo es, en efecto, autonómico: el entrenamiento de resistencia aumenta la influencia parasimpática y reduce la simpática en reposo, lo que enlentece el nódulo sinusal. El segundo mecanismo es intrínseco. En un estudio experimental publicado en Nature Communications, el enlentecimiento de la frecuencia cardíaca tras el entrenamiento persistía incluso tras bloquear el sistema nervioso autónomo y se asociaba a una remodelación de los canales iónicos del propio nódulo sinusal, con menor expresión del canal HCN4 (estudio en ratones, por lo que no debe trasladarse directamente a las personas).

El tercer elemento es la estructura del corazón. El ejercicio de resistencia regular aumenta el volumen de las cavidades cardíacas y el volumen sistólico (la cantidad de sangre expulsada en un latido). Con el mismo gasto cardíaco bastan menos latidos por minuto. Por eso la bradicardia del deportista suele ir acompañada de cavidades mayores, una pared del ventrículo izquierdo algo más gruesa y una elevada capacidad aeróbica, no de una función cardíaca debilitada. De la medición de la capacidad física hablamos en la ficha sobre el VO2max, y del entrenamiento aeróbico en la ficha sobre el entrenamiento en zona 2.

Las conclusiones de este estudio son a la vez tranquilizadoras y matizadas. Primero, un pulso muy bajo y las pausas breves no son raros en este grupo, sino que afectan a una parte considerable de los deportistas y en 5,5 años no se vincularon a peor pronóstico. Segundo, también influye la genética: las personas con predisposición a un pulso más bajo tienen bradicardia con más frecuencia, incluso tras tener en cuenta la forma física. Esto significa que dos deportistas en forma similar pueden tener frecuencias en reposo distintas, y eso no es automáticamente mejor o peor condición.

Hay que recordar, no obstante, las limitaciones. La cohorte estaba formada por deportistas de élite jóvenes y en su mayoría sanos, y el seguimiento duró algo más de cinco años. Los resultados no demuestran que un pulso de 38/min sea seguro en todo deportista aficionado, ni describen las consecuencias a largo plazo en edad avanzada. Volvemos a esta cuestión en la siguiente sección.

Este estudio amplía el panorama: un pulso lento en deportistas es en general benigno, pero en los hombres con mayor carga de resistencia durante muchos años se observa algo más a menudo una disfunción sintomática del nódulo sinusal que requiere marcapasos. La magnitud es moderada (un aumento del riesgo de menos de una quinta parte), y la mortalidad global del grupo de deportistas fue mucho menor que la del grupo de comparación, lo que concuerda con los numerosos datos sobre los beneficios de la actividad regular. Los autores interpretan los resultados como indicativos de que la bradicardia ligada al entrenamiento conlleva mayor riesgo de implantación de marcapasos sin efecto perjudicial sobre el riesgo de muerte.

De ahí se desprende una cosa para la práctica: no hay motivo para dejar de entrenar por miedo a un marcapasos, pero conviene prestar atención a los síntomas. Si un deportista veterano nota mareos nuevos, sensación de desvanecimiento, menor tolerancia al esfuerzo o cansancio desproporcionado al entrenamiento, es motivo de evaluación cardiológica y no de explicarlo con el 'corazón de atleta'. Como con la frecuencia en reposo en general, el contexto y los síntomas pesan más que la cifra.

Sugieren adaptación fisiológica: ausencia de síntomas, buena tolerancia al esfuerzo y alta forma física, un aumento normal del pulso con el esfuerzo (el corazón se acelera en proporción a la carga), un pulso que sube tras unas sentadillas o una caminata corta, años de entrenamiento de resistencia, ausencia de antecedentes familiares de muerte súbita o cardiopatía y un ECG acorde con los criterios para deportistas. En muchas personas el pulso en reposo sube gradualmente tras una pausa en el entrenamiento, un argumento adicional a favor de su relación con el entrenamiento; esta prueba se usa a veces con fines diagnósticos, pero la decisión de emplearla conviene dejarla al cardiólogo.

Son datos preocupantes: desmayo o casi desmayo (sobre todo con el esfuerzo o sin motivo claro), mareos, falta de aire nueva, dolor torácico, palpitaciones, fatiga marcada, caída de la capacidad física, un pulso inferior a 40 en una persona no entrenada, falta de aceleración del corazón con el ejercicio (incompetencia cronotrópica) y pausas prolongadas. También importan los trastornos de conducción en el ECG. El bloqueo auriculoventricular de primer grado y el de segundo grado tipo Mobitz I (Wenckebach) aparecen en deportistas y pueden ser benignos si no se acompañan de síntomas. En cambio, el bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II y el de tercer grado (completo) no se consideran adaptación deportiva y requieren estudio urgente.

No toda bradicardia en una persona que entrena se debe al entrenamiento. Entre las causas secundarias frecuentes están: el hipotiroidismo (de la tiroides hablamos en la ficha sobre TSH y hormonas tiroideas), los fármacos (betabloqueantes, algunos antiarrítmicos, verapamilo, diltiazem, digoxina, clonidina, y también algunos medicamentos psiquiátricos y colirios), las alteraciones electrolíticas (sobre todo un potasio demasiado alto), la desnutrición y el déficit de energía en deportistas (RED-S), la anorexia nerviosa, la hipotermia, la hipertensión intracraneal y los trastornos del sueño como la apnea, en la que el enlentecimiento del pulso nocturno puede ser marcado.

A ello se suman las enfermedades del propio sistema de conducción del corazón: enfermedad del nódulo sinusal, bloqueo auriculoventricular y, en personas más jóvenes, trastornos de conducción congénitos y hereditarios. Con menor frecuencia un pulso lento es una manifestación de miocardiopatía o miocarditis. Por eso, en un deportista con síntomas, un ECG inusual o antecedentes familiares conviene hacer una evaluación cardiológica más completa en lugar de suponer que seguro es el entrenamiento.

Un asunto aparte es la diferencia entre el pulso en reposo y el del reloj. Los sensores ópticos pueden ser menos precisos con valores muy bajos, y los algoritmos suavizan las pausas transitorias. Un reloj puede sugerir un 'pulso de 33' que el ECG no confirmará, o pasar por alto pausas cortas. Trata la lectura del dispositivo como una señal para hablar con un médico, no como un diagnóstico. De la precisión de las mediciones de los relojes hablamos también en el artículo sobre la frecuencia cardíaca en reposo.

La base es el ECG en reposo, que permite evaluar el ritmo, la frecuencia, los intervalos y los trastornos de conducción, y que en deportistas debe interpretarse con criterios para personas entrenadas y no con las normas poblacionales habituales. Lo describimos en la ficha sobre el ECG en reposo. Si los síntomas aparecen por episodios, la prueba clave es el Holter ECG (24–48 horas o más), que registra el pulso mínimo, las pausas y los bloqueos, justo lo que puede quedar invisible en un examen corto. Encontrarás información sobre el Holter en la ficha sobre el Holter ECG y la monitorización ambulatoria de la presión arterial.

La prueba de esfuerzo (descrita en la ficha sobre el ECG de esfuerzo) muestra si el corazón se acelera adecuadamente con el ejercicio y si los trastornos de conducción desaparecen con una frecuencia más alta (típico de los cambios vagales). La ecocardiografía evalúa la estructura y la función del corazón, lo que ayuda a distinguir un corazón de atleta de una miocardiopatía; el tema lo describimos en la ficha sobre la ecocardiografía. Los análisis de sangre suelen incluir TSH, hemograma, electrolitos (incluidos potasio y magnesio) y, según indicación, marcadores de daño cardíaco. Las indicaciones de cada prueba las fija un médico, idealmente un cardiólogo o un médico deportivo.

También conviene recordar el reconocimiento médico deportivo. En deportistas de competición se emplean a veces pruebas de cribado, incluido el ECG, antes de la temporada; el alcance y la frecuencia dependen del país, la disciplina y la edad. Para un deportista aficionado, un planteamiento razonable es hacerse un ECG en reposo una vez, al comenzar un entrenamiento intenso regular o después de los 35 años, y después si aparecen síntomas.

La segunda trampa es atribuirlo todo al corazón de atleta. Una persona que entrena, cuyo corazón se enlentece claramente más de lo habitual, que empieza a marearse o se desmaya, debe ser examinada y no tranquilizada con la frase 'es normal en deportistas'. Lo que es normal en un sano entrenado puede ser un síntoma de enfermedad en otro.

Para la mayoría de las personas que entrenan, un pulso lento en reposo es una buena noticia: señal de que el corazón trabaja con economía. La mejor protección, sin embargo, no es la cifra, sino la atención a los síntomas y una evaluación cardiológica periódica, sobre todo después de los 35 años, con antecedentes familiares o cuando cambia el carácter del entrenamiento. Si tu reloj muestra valores muy bajos, anótalos, hazte un ECG y comenta el resultado con un médico que conozca los criterios de interpretación en deportistas, en lugar de fiarte solo del dispositivo o solo de la creencia de que 'los deportistas son así'.