Ataques de pánico nocturnos: despertar con miedo y el corazón acelerado

Un ataque de pánico nocturno parece extraño, porque durante el sueño no hay estímulos que puedan provocar miedo. Los estudios indican, sin embargo, que estos episodios ocurren en el sueño sin movimientos oculares rápidos (NREM) y no en la fase REM, en la que aparecen sueños vívidos. Eso los distingue de las pesadillas típicas: la persona despierta de repente en pleno estado de activación, a menudo sin recuerdo del contenido de un sueño, y solo entonces siente miedo y síntomas corporales.

¿Qué desencadena entonces el ataque? Según la revisión de Craske y Tsao, las personas con pánico nocturno no se diferencian de las que no lo tienen en la arquitectura del sueño, la fisiología del sueño, la calidad subjetiva del sueño ni la gravedad del trastorno de pánico, por lo que no existe una simple “señal en el sueño”. Se piensa que importa la sensibilidad a las señales corporales internas: en el sueño profundo, pequeños cambios de la respiración, del ritmo cardíaco o de la tensión muscular pueden ser leídos como una amenaza por un sistema que durante el día ha aprendido a reaccionar con miedo a esas sensaciones. Es un modelo teórico, y los desencadenantes fisiológicos precisos requieren más investigación.

No todo despertar con miedo es un ataque de pánico. La revisión de Craske y Tsao subraya que el pánico nocturno es un fenómeno NREM distinto de los terrores nocturnos (sleep terrors), de la apnea del sueño, de las pesadillas y de los despertares provocados por un sueño, y que la valoración se centra precisamente en descartar estas otras explicaciones, mediante la historia clínica, la polisomnografía y el registro ambulatorio.

Se ha prestado especial atención a la relación con la apnea del sueño. Una encuesta a 301 pacientes con apnea del sueño mostró que la apnea obstructiva del sueño puede causar síntomas parecidos a un ataque de pánico nocturno, por lo que los autores recomiendan tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial. Si alguien ronca, despierta atragantado, tiene dolores de cabeza matutinos y somnolencia durante el día, y los ataques nocturnos se dan sin ataques de pánico de día, conviene considerar un estudio del sueño (véase nuestra ficha de la base de conocimientos sobre la apnea del sueño).

Al pánico nocturno predispone sobre todo el trastorno de pánico, y pueden empeorarlo factores que estimulan el sistema nervioso o alteran el sueño: estrés crónico, déficit de sueño, cafeína por la tarde y por la noche, alcohol (tras la calma inicial empeora la estructura del sueño y puede causar despertares nocturnos con palpitaciones), nicotina, algunos fármacos y la suspensión brusca de medicamentos sedantes. Son observaciones clínicas y conocimiento general de fisiología del sueño, no el resultado de un único estudio sobre el pánico nocturno.

No existen ensayos clínicos grandes específicos sobre el pánico nocturno, por lo que nos apoyamos en las pruebas sobre el trastorno de pánico, del que es un síntoma. La revisión de Craske y Tsao indica que la terapia cognitivo-conductual (TCC) se dirige a las interpretaciones erróneas de las sensaciones de ansiedad, a la respuesta hiperventilatoria y a las asociaciones condicionadas con señales del cuerpo, y que datos más recientes respaldan su eficacia también en el pánico nocturno. Los autores de la revisión no hallaron estudios controlados de fármacos en personas con pánico nocturno.

¿Cómo se traslada esto a la práctica? Un tratamiento eficaz del trastorno de pánico diurno debería reducir también los ataques nocturnos, pero no tenemos pruebas específicas para cada método. En la TCC se aprende a reconocer las interpretaciones catastrofistas (por ejemplo, “me despierto con el corazón martilleando, así que es un infarto”), a habituarse gradualmente a las sensaciones corporales y a evitar las conductas que mantienen el miedo, como comprobar constantemente el pulso o evitar dormir. La elección del tratamiento posterior, incluida una posible medicación, corresponde al médico; no suspenda ni cambie fármacos por su cuenta.

Las técnicas de relajación y la atención plena pueden ayudar como complemento, pero no sustituyen a la terapia del trastorno de pánico. No recomendamos suplementos “para el pánico nocturno”: faltan estudios de ese tipo y algunos pueden interactuar con fármacos (de las interacciones escribimos por separado).

La revisión de Craske y Tsao señala que la valoración del pánico nocturno consiste sobre todo en descartar otras explicaciones. El médico suele preguntar por los síntomas diurnos, los ronquidos, los fármacos y las sustancias y, según el cuadro, puede solicitar pruebas básicas.

Lo que no abarcamos: los terrores nocturnos y los trastornos de conducta durante el sueño, que requieren una valoración aparte, ni los detalles del tratamiento farmacológico del trastorno de pánico. Tampoco describimos las crisis epilépticas nocturnas, que pueden despertar del sueño y necesitan valoración neurológica.

Para quien despierta con la sensación de una muerte inminente, lo más difícil es que el ataque parece la prueba de una enfermedad grave. El conocimiento fiable cambia esa percepción: es un fenómeno conocido que se puede entender, estudiar y tratar, y el estudio debe incluir siempre una exclusión honesta de las causas orgánicas, entre ellas la apnea y los trastornos del ritmo cardíaco.