Troponina y NT-proBNP (marcadores cardíacos)

Entender

Resumen

La troponina cardíaca (troponina I o T, en la práctica clínica medida casi exclusivamente mediante ensayos de alta sensibilidad — hs-cTnI o hs-cTnT) es una proteína reguladora del aparato contráctil de los cardiomiocitos que pasa a la sangre cuando se dañan las células del músculo cardíaco. El NT-proBNP (péptido natriurético tipo B, fragmento N-terminal) es un fragmento inactivo que se produce al escindirse el proBNP en respuesta al estiramiento de la pared ventricular causado por sobrecarga de volumen o de presión. Aunque ambos se denominan colectivamente «marcadores cardíacos», miden fenómenos biológicos completamente distintos — la troponina responde a la pregunta de si existe un daño en curso del músculo cardíaco, y el NT-proBNP a la pregunta de si el corazón está trabajando bajo una sobrecarga hemodinámica excesiva.

La relevancia clínica de ambos marcadores está hoy firmemente establecida y definida con precisión en las guías internacionales. La troponina de alta sensibilidad es la base de la Cuarta Definición Universal del Infarto de Miocardio — el diagnóstico de una lesión miocárdica aguda requiere una concentración superior al percentil 99 del límite superior de referencia de una población sana, junto con una dinámica documentada de ascenso o descenso en mediciones repetidas, y no un único resultado elevado. El NT-proBNP, por su parte, tiene su valor mejor documentado para descartar una insuficiencia cardíaca aguda en un paciente que consulta por disnea — un resultado muy bajo prácticamente excluye ese diagnóstico, lo que le confiere un alto valor predictivo negativo.

Estas pruebas se solicitan en contextos clínicos bastante distintos, aunque a veces se superponen. La troponina se mide de forma seriada (con mayor frecuencia según un protocolo de 0/1 hora o 0/2 horas) en prácticamente todo paciente que acude a urgencias con dolor torácico sugestivo de síndrome coronario agudo, así como en la monitorización de la cardiotoxicidad de la quimioterapia, la sepsis grave, la embolia pulmonar o tras cirugía cardíaca mayor. El NT-proBNP se solicita ante la sospecha de insuficiencia cardíaca — en un paciente con disnea de esfuerzo, edemas en los miembros inferiores o intolerancia al ejercicio — así como para monitorizar la evolución de una insuficiencia cardíaca ya diagnosticada y evaluar el pronóstico.

La interpretación del resultado nunca se reduce a una simple distinción entre normal y anormal. Para la troponina, la dinámica es clave — un único resultado elevado sin cambios en el tiempo sugiere más bien un daño cardíaco crónico y estructural (por ejemplo, en la enfermedad renal crónica o la insuficiencia cardíaca crónica) que un evento agudo, mientras que un ascenso o descenso significativo en un corto intervalo apunta fuertemente a un proceso agudo. Para el NT-proBNP, la interpretación debe tener en cuenta la edad (los valores de referencia aumentan con la edad), la función renal (el marcador se acumula cuando la filtración glomerular está reducida) y el peso corporal (en personas con obesidad, los resultados suelen ser paradójicamente más bajos a pesar de existir realmente disfunción cardíaca). También existe una amplia «zona gris» de valores intermedios en la que el resultado por sí solo no resuelve el diagnóstico y debe contrastarse con el cuadro clínico, el ECG y las pruebas de imagen.

Un resultado elevado de cualquiera de los dos marcadores se equipara erróneamente con frecuencia solo con un infarto o una insuficiencia cardíaca manifiesta, cuando la lista de causas no cardíacas es larga. La troponina se eleva, entre otras causas, por miocarditis, embolia pulmonar, sepsis grave, ictus, ejercicio físico intenso y prolongado (por ejemplo, una maratón) y — la causa más a menudo pasada por alto en la práctica — la enfermedad renal crónica, en la que un aclaramiento renal reducido produce concentraciones persistentemente elevadas y estables, sin relación con una isquemia aguda. El NT-proBNP se eleva por fibrilación auricular, insuficiencia renal, edad avanzada, embolia pulmonar y sobrecarga del ventrículo derecho en enfermedades pulmonares crónicas.

En la práctica, la prueba no requiere estar en ayunas y se realiza con sangre venosa, y en los servicios de urgencias también existen pruebas rápidas junto al paciente que reducen el tiempo de espera del resultado a apenas unos minutos. En el diagnóstico del dolor torácico, el momento de la extracción en relación con el inicio de los síntomas es crucial — una determinación demasiado temprana (por ejemplo, en las primeras 1-2 horas tras el dolor) puede dar un resultado falsamente negativo, por lo que los protocolos de urgencias prevén repetir la prueba tras 1-3 horas.

La troponina y el NT-proBNP aportan información complementaria, no intercambiable — la primera responde a la pregunta sobre el daño en curso del músculo cardíaco, el segundo a la pregunta sobre la sobrecarga hemodinámica de los ventrículos. En la práctica clínica rara vez se interpretan al margen del cuadro clínico, el ECG y las pruebas de imagen cardíaca — ningún resultado de laboratorio aislado sustituye una evaluación cardiológica integral, y su mayor valor reside sobre todo en su gran capacidad para descartar situaciones agudas que ponen en riesgo la vida.