Dolor de ovulación (mittelschmerz): causas, duración y cuándo es otra cosa

Es importante separar la fuente de la fuerza de la evidencia. La cifra 'más del 40 %' procede de una revisión clínica y no de un gran estudio poblacional con una definición uniforme, por lo que es una aproximación. Del mismo modo, la descripción del mecanismo es la mejor explicación fisiológica disponible, pero no ha sido demostrada de forma definitiva en estudios que midieran a la vez hormonas, contracciones y dolor. En este artículo tratamos por tanto esta información como bien establecida clínicamente, pero de baja fuerza en el sentido de los estudios científicos.

En un ciclo fértil, bajo la influencia del estradiol creciente, la hipófisis libera bruscamente hormona luteinizante (LH), que desencadena la maduración del óvulo y la rotura del folículo de Graaf, es decir, la ovulación. Según la revisión de StatPearls, el dolor coincide con el pico de LH, antes de la rotura del folículo. Se señala como causa probable una mayor contractilidad, dependiente de prostaglandinas, del músculo liso de la pared del ovario alrededor del folículo. Al mismo tiempo, los autores indican que el simple estiramiento de la pared del folículo por el líquido es una explicación poco probable.

En la literatura aparecen otras hipótesis: irritación del peritoneo por una pequeña cantidad de líquido o sangre liberada al romperse el folículo, y contracciones de la trompa. Son propuestas mecanicistas, no hechos establecidos. Desde el punto de vista práctico, lo importante es que el dolor aparece en el lado del ovario en el que madura el folículo dominante y a menudo cambia de lado de un ciclo a otro, pero no siempre: en algunas mujeres la ovulación ocurre repetidamente del mismo lado.

Típicamente el dolor de ovulación dura desde unos minutos hasta unas horas, con menos frecuencia uno o dos días. Si el dolor es intenso, persiste más de 2 a 3 días o aumenta hora a hora, no es el cuadro típico y hay que buscar otra causa. El dolor de ovulación tampoco debería repetirse de forma inalterada durante toda la fase lútea ni anticiparse una semana a la regla: esos patrones apuntan con más frecuencia a otros mecanismos, por ejemplo endometriosis, un quiste funcional o el síndrome premenstrual.

El dolor a mitad del ciclo no siempre es ovulatorio. Una revisión de 2023 sobre la valoración del dolor pélvico agudo en mujeres cita como causas ginecológicas urgentes el embarazo ectópico, la rotura de un quiste ovárico, la torsión de anejos y la enfermedad inflamatoria pélvica, y como causas no ginecológicas urgentes la apendicitis y la pielonefritis. Menos urgentes, pero frecuentes, son las infecciones de transmisión sexual, el dolor miofascial del suelo pélvico, la dismenorrea y las distensiones musculares.

Los criterios de imagen del ACR para el dolor pélvico agudo en mujeres en edad fértil recomiendan como estudio inicial la combinación de ecografía transabdominal y transvaginal con Doppler, y se considera una TC de abdomen y pelvis cuando se sospecha una causa no ginecológica con beta-hCG negativa. Para la lectora, la conclusión práctica es sencilla: un dolor atípico a mitad del ciclo no es motivo para adivinar por cuenta propia, sino para hablar con un médico y, por lo general, para una ecografía.

Tras la ovulación, el cuerpo lúteo se forma a partir del folículo roto. A veces se produce un sangrado en su interior, se forma un quiste hemorrágico y su rotura puede causar sangrado en la cavidad peritoneal (hemoperitoneo). Una revisión de 2020 describe que los síntomas se deben sobre todo a la irritación del peritoneo por la sangre, que el diagnóstico diferencial es amplio y que no se ha establecido un manejo estándar. El sangrado del cuerpo lúteo suele ser autolimitado, por lo que en pacientes estables se practica la espera vigilante con tratamiento de soporte (analgésicos, líquidos, transfusión si hace falta), y el tratamiento quirúrgico (laparoscópico) se emplea cuando es necesario.

En este contexto, un caso que merece mención: en el informe de una mujer de 27 años con enfermedad de von Willebrand tipo 1, con dos años de historia de dolor de ovulación intenso por quistes hemorrágicos recurrentes, el ácido tranexámico a mitad del ciclo redujo claramente los síntomas. Un caso aislado no es base para usar este fármaco en el dolor de ovulación típico, pero muestra que un dolor de ovulación intenso y recurrente en una mujer con reglas abundantes o tendencia al sangrado merece estudiarse en busca de un trastorno de la coagulación.

Con franqueza: hay poca evidencia. No encontramos ensayos aleatorizados que comparen formas de aliviar el dolor de ovulación, y los consejos prácticos se basan en la experiencia clínica y en la extrapolación del tratamiento de otros dolores pélvicos. Para la mayoría de las mujeres el dolor es breve y leve, de modo que no hace falta tratamiento, o bastan calor en el bajo vientre, reposo y el uso breve y ocasional de un analgésico sin receta, según el prospecto y sin contraindicaciones (sobre todo enfermedades del estómago o del riñón, embarazo y tratamiento anticoagulante).

Conviene señalar que la anticoncepción hormonal se usa para prevenir los quistes hemorrágicos del cuerpo lúteo en mujeres con trastornos hemorrágicos y en tratamiento anticoagulante, como indica la revisión mencionada, pero no es un tratamiento rutinario del dolor de ovulación común. Si intenta planificar un embarazo, la presencia de dolor de ovulación no sustituye otros métodos de valoración de la ovulación.

En la consulta, el médico suele hacer la historia, explorar el abdomen y realizar un examen ginecológico, pedir una prueba de embarazo (si un embarazo es posible) y, en su caso, una ecografía transvaginal. Si el dolor es típico del mittelschmerz, la ecografía puede ser normal o mostrar un folículo maduro o un poco de líquido en el fondo de saco de Douglas, lo que no es anormal en sí mismo y no requiere tratamiento.

El dolor de ovulación suele ser un recordatorio inofensivo de que el ciclo funciona, pero su naturaleza leve no debe adormecer la vigilancia. Recomendamos tratarlo como un diagnóstico de exclusión: un dolor típico, breve y unilateral a mitad del ciclo sin síntomas de alarma suele poder observarse y aliviarse con métodos sencillos, mientras que todo dolor intenso, atípico o con retraso de la regla requiere una valoración rápida, ante todo una prueba de embarazo. Con franqueza, el conocimiento científico sobre el mittelschmerz es modesto, por lo que es más prudente basar las decisiones en los principios generales de valoración del dolor pélvico que en la seguridad de que 'seguro que es la ovulación'.