Síndrome de alergia oral (SAO): picor en la boca tras una manzana o frutos secos con alergia al polen

La sensibilización ocurre primero por vía respiratoria. Una persona con alergia al polen de abedul produce anticuerpos IgE contra el alérgeno principal de ese polen, la proteína Bet v 1. Esta proteína pertenece a una familia de proteínas de defensa de las plantas (PR-10), y moléculas parecidas se encuentran en muchas plantas comestibles: en la manzana (Mal d 1), la avellana (Cor a 1), el apio (Api g 1), la zanahoria (Dau c 1), el melocotón o el kiwi. Para el sistema inmunitario las diferencias son tan pequeñas que los anticuerpos dirigidos contra el polen reconocen también estas moléculas en los alimentos. De ahí el nombre: la reacción empieza en la nariz y se manifiesta en la boca.

¿Por qué los síntomas suelen acabar en la cavidad oral? Las proteínas PR-10 son inestables. Se degradan por el ácido gástrico y las enzimas digestivas antes de llegar al torrente sanguíneo en una cantidad que provoque una reacción sistémica. La mucosa sensibilizada de la boca y la garganta, en cambio, entra en contacto directo con ellas, en los primeros segundos, y se produce una liberación local de histamina: picor, hormigueo, ardor, a veces una ligera hinchazón de labios o lengua. Los síntomas suelen aparecer en pocos minutos y ceden en unas decenas de minutos, a menudo tras enjuagarse la boca o tragar el bocado.

Un segundo aspecto importante es la variabilidad en el tiempo. En muchas personas los síntomas empeoran durante la temporada de polen de abedul (en Polonia, normalmente en primavera) y se atenúan fuera de ella, porque el nivel de IgE y la reactividad de las mucosas cambian con la exposición al polen. Por eso una manzana tolerada en noviembre puede ser un problema en abril. Esto no significa que la alergia 'se haya ido' o 'haya vuelto': lo que cambia es el umbral de reacción.

El consejo habitual es que una manzana asada, una zanahoria hervida o una nuez tostada pueden ser seguras. El mecanismo es racional, porque el calor desnaturaliza las proteínas PR-10 inestables y la profilina, y los anticuerpos IgE reconocen sobre todo su estructura tridimensional nativa. Conviene saber, no obstante, que esta regla tiene límites y que uno de los estudios más importantes sobre el tema le añadió una salvedad significativa.

¿Qué significa esto en la práctica? Primero, para el SAO propiamente dicho, es decir, el picor de la boca, cocinar suele ser eficaz y las guías lo confirman. Segundo, en una persona con dermatitis atópica la reacción puede tener un curso distinto y retardado: no en la boca sino en la piel, en horas o días. Es el resultado de un solo estudio en un grupo relativamente pequeño, por lo que no debe exagerarse. Aun así, es un motivo para que las personas con DA que noten un brote de eccema tras un alimento cocinado 'seguro' se lo cuenten a un alergólogo, en lugar de atribuirlo al azar.

La lista de alimentos que desencadenan síntomas depende de a qué sea alérgico el paciente, y eso a su vez depende de la geografía. En Europa central y del norte, el patrón más frecuente es la alergia al abedul (y al aliso y avellano emparentados) con reacciones a manzana, avellana, pera, cereza, melocotón, zanahoria, apio y kiwi. En las regiones mediterráneas intervienen otros alérgenos, entre ellos las proteínas de transferencia de lípidos (LTP), de las que hablamos más abajo. Los datos del proyecto europeo EuroPrevall, que incluyó a adultos de varias ciudades, entre ellas Łódź, muestran que esta variación es real.

La tabla es orientativa: no toda persona alérgica al abedul reaccionará a cada uno de los alimentos citados, y la lista de reacciones suele ser muy individual. La conclusión práctica para el paciente es que su propia historia de reacciones y los resultados de las pruebas deciden qué alimentos dan problemas, y no una lista de internet. Muchas personas renuncian innecesariamente a alimentos 'por si acaso', lo que comentamos en la parte sobre las normas de alimentación.

La distinción entre alérgenos inestables (PR-10, profilinas) y estables (proteínas de transferencia de lípidos, LTP, y proteínas de reserva de las semillas) es clave para la seguridad. Los primeros suelen causar un SAO leve. Los segundos resisten el calor y la digestión, por lo que pasan a la sangre sin alterarse y pueden provocar urticaria, hinchazón, síntomas gastrointestinales e incluso anafilaxia, también tras alimentos procesados.

El posicionamiento británico de 2025 sobre la alergia a LTP llama la atención sobre algo fácil de pasar por alto: en personas sensibilizadas a LTP suelen estar presentes cofactores como el ejercicio o el alcohol, y las reacciones pueden ser graves. Entre los alimentos causantes se citaron frutos secos, cacahuetes, manzanas, frutas de hueso, tomates y platos muy procesados. Los autores señalan que una prueba positiva para un alérgeno LTP individual solo confirma el diagnóstico cuando concuerda con una anamnesis clínica típica, y que en las personas con alergia a LTP siempre debe considerarse la necesidad de un autoinyector de adrenalina.

En un paciente típico con alergia al polen de abedul y picor bucal tras frutas crudas, el diagnóstico se basa sobre todo en la anamnesis. El alergólogo pregunta por los alimentos, el tiempo entre la ingesta y los síntomas, el efecto del tratamiento térmico, la estacionalidad y cualquier síntoma fuera de la boca. Además se realizan pruebas cutáneas (prick) o se mide la IgE específica para polen y alimentos sospechosos. Hay que recordar, sin embargo, que un resultado de IgE positivo para un alimento indica sensibilización y no alergia clínica: en personas sensibilizadas al polen muchos de esos resultados son positivos sin síntomas.

Las guías de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EAACI) sobre el diagnóstico de la alergia alimentaria mediada por IgE subrayan que, en personas sensibilizadas al polen, puede ayudar medir la IgE específica de componentes alergénicos, por ejemplo Cor a 14 para la avellana, Ara h 2 para el cacahuete o Ana o 3 para el anacardo. El patrón oro del diagnóstico sigue siendo la prueba de provocación oral, que se realiza en situaciones equívocas.

El diagnóstico por componentes tiene un papel especial con los frutos secos. Como señalan los autores del trabajo sobre el SAO a frutos secos y cacahuetes, la sensibilización exclusiva a proteínas PR-10 y profilinas indica que los síntomas se deben a PFAS, mientras que la sensibilización a proteínas de reserva de semillas, con o sin sensibilización a PR-10, puede indicar un fenotipo más grave de alergia primaria a frutos secos. Esta distinción decide si el paciente debe evitar el fruto seco en cualquier forma y llevar adrenalina, o si puede comer frutos secos tostados o en productos procesados. De la alergia a frutos secos en adultos escribimos aparte, en el artículo sobre diagnóstico y anafilaxia.

Un consenso internacional de expertos (método Delphi, 25 instituciones de 11 países) publicado en 2024 formuló 14 enunciados consensuados. Los expertos coincidieron en que los pacientes con PFAS deberían recibir asesoramiento sobre la naturaleza del síndrome, sobre la rara posibilidad de reacciones sistémicas más graves y sobre cómo reconocerlas. Se recomendó evitar el alimento crudo que causó la reacción índice, pero no, sobre esa base, todas las frutas y verduras con posible reactividad cruzada. Se recomendó un autoinyector de adrenalina a los pacientes que hubieran tenido síntomas graves (más allá de la orofaringe) o que se consideren en riesgo.

La guía británica señala que excluir alimentos parece sencillo, pero se vuelve difícil cuando coexiste otra alergia alimentaria o cuando alguien sigue una dieta vegetal. Por eso conviene acordar con un médico una alimentación adaptada al propio perfil, en lugar de copiar listas de foros. Los antihistamínicos se usan a veces a demanda en síntomas leves limitados a la boca, pero su uso, dosis y alcance deben pactarse con un médico, y no tratarse como una forma de 'abrirse paso' entre alimentos que provocan síntomas.

Parece lógico que, si la causa del SAO es la alergia al polen, la desensibilización al polen de abedul reduzca las reacciones a los alimentos. Los datos clínicos, sin embargo, no son concluyentes. Una revisión sistemática que incluyó diez estudios con un total de 475 pacientes evaluó el efecto de la inmunoterapia subcutánea y sublingual con polen de abedul sobre la alergia alimentaria ligada al abedul.

La conclusión es, por tanto, prudente: la desensibilización al polen de abedul se hace por la rinitis alérgica y el asma, y un posible beneficio para el SAO es un extra agradable, no el objetivo. La guía británica afirma sin rodeos que la inmunoterapia con polen no es un tratamiento eficaz del PFS, y el consenso Delphi estimó que el beneficio de la inmunoterapia alergénica sigue sin estar claro y que el PFAS no debería ser la indicación principal de tal intervención. La inmunoterapia oral o sublingual con los propios alimentos está en investigación, pero no es un método rutinario.

Lo que este texto no resuelve: no sustituye al diagnóstico ni permite decidir por cuenta propia qué alimentos son seguros. Las guías citadas se basan en buena medida en opiniones de expertos y estudios observacionales, no en grandes ensayos aleatorizados, lo que significa que las recomendaciones detalladas (por ejemplo, sobre pelar la fruta o el tiempo exacto de cocción) difieren entre centros. Los datos sobre la frecuencia del SAO en Polonia son limitados; nos apoyamos en estudios europeos, incluido el centro de Łódź. Tampoco describimos aquí el tratamiento de la rinitis alérgica ni los detalles de la desensibilización, que requieren una cualificación aparte.

El síndrome de alergia oral es un buen ejemplo de una situación en la que comprender el mecanismo cambia las decisiones cotidianas. Saber que la culpable es una proteína inestable responde a la pregunta de por qué la manzana asada no hace daño y la cruda raspa la boca. Ese mismo conocimiento enseña cautela: puesto que la familia de alérgenos decide el riesgo, los síntomas que van más allá de la boca o ligados a frutos secos exigen una valoración aparte y no la regla general 'es solo el polen'.