Alergia a la carne roja (síndrome alfa-gal): relación con la picadura de garrapata y reacciones retardadas

La galactosa-alfa-1,3-galactosa es un oligosacárido (un azúcar) presente en las proteínas y lípidos de la mayoría de los mamíferos, entre ellos bovinos, cerdos y ovejas, pero no en el ser humano, por lo que el sistema inmunitario humano puede reconocerla como extraña. Esto distingue a alfa-gal de los alérgenos alimentarios típicos: no es una proteína sino un hidrato de carbono. Los anticuerpos IgE frente a alfa-gal se describieron por primera vez en relación con reacciones inmediatas al cetuximab, un fármaco contra el cáncer, y después en relación con la alergia a la carne de mamíferos.

El mecanismo exacto por el que una picadura de garrapata sensibiliza a un azúcar no está del todo explicado; los autores de las revisiones hablan de intentos de describir los mecanismos inmunológicos y de la posibilidad de que esto arroje luz sobre la inmunidad de tipo 2 en general. Las pruebas de que la exposición a ciertas garrapatas duras provoca la sensibilización son variadas (observaciones clínicas, estudios serológicos, modelo de ratón), pero aún no se sabe por qué en una parte de las personas picadas por garrapatas se produce la sensibilización y en otras no. Factores adicionales, como la atopia, pueden modificar el cuadro clínico, lo que comentamos más abajo.

El retraso es el rasgo más característico del síndrome y el principal motivo del retraso diagnóstico. La descripción de la primera serie de pacientes de Virginia sigue siendo un ejemplo modélico de este cuadro clínico.

¿Por qué llega la reacción tras varias horas? La explicación no está plenamente establecida y aquí no presentamos ninguna hipótesis como un hecho. Conviene, sin embargo, señalar que el intervalo de 3-6 horas procede de las historias de los pacientes y que en una provocación controlada la mediana del tiempo hasta los síntomas puede ser más corta: en un análisis de 91 niños y adultos que reaccionaron a carne dada bajo observación fue de 90 minutos en personas con síntomas gastrointestinales aislados y de 120 minutos en las que tenían síntomas sistémicos. La conclusión práctica es independiente del mecanismo: una cena con carne y una reacción por la noche o unas horas después pueden estar relacionadas, y el retraso es variable.

Las primeras descripciones del síndrome procedían de Estados Unidos, donde el papel principal se atribuye a la especie de garrapata Amblyomma americanum. En Europa la sensibilización se relaciona con otras especies, y las pruebas apuntan a la garrapata común del ricino (Ixodes ricinus), la misma que en Polonia transmite la borreliosis y el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas. La revisión clínica señala que en distintos países son responsables garrapatas distintas.

Dos conclusiones de este estudio merecen subrayarse. Primero, una picadura de garrapata multiplicaba la probabilidad de detectar anticuerpos, lo que confirma la relación, pero detectar IgE específica no es lo mismo que una alergia clínica: no toda persona con un resultado positivo tiene síntomas tras la carne. Segundo, la sensibilización a alfa-gal no parecía depender de las infecciones transmitidas por garrapatas, por lo que no es un marcador de borreliosis ni requiere tratamiento antibacteriano.

En la cohorte sueca el cuadro clínico es bastante coherente: urticaria en 9 de cada 10 pacientes, síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos) en casi 3 de cada 4 y anafilaxia en casi la mitad. Algunas personas tienen solo síntomas intestinales sin cambios en la piel, lo que dificulta aún más el diagnóstico, porque recuerda al síndrome del intestino irritable o a una dispepsia. La intensidad de los síntomas es variable, y la dosis y los cofactores también pueden decidir la reacción, aunque no damos umbrales concretos.

El estudio sueco llama la atención sobre el papel de la atopia: en personas atópicas (con alergia respiratoria, asma, dermatitis atópica) la gravedad de los síntomas, sobre todo los pulmonares en la anafilaxia, tiende a ser mayor. Los datos sobre la influencia del grupo sanguíneo son limitados y carecen de importancia práctica para el paciente.

En la práctica el diagnóstico se basa, pues, en dos elementos. El primero es la anamnesis: cuándo tras la comida aparecieron los síntomas, de qué comida se trataba, si hubo picaduras de garrapata, si los síntomas corresponden a una reacción retardada. El segundo es la determinación de IgE específica alfa-gal en sangre. Un resultado positivo con una anamnesis concordante basta en la mayoría de los casos; recuérdese, sin embargo, que un resultado positivo por sí solo, sin síntomas, no es un diagnóstico de enfermedad, como confirma el estudio de Podlasia, en el que también se detectaron anticuerpos en personas sin síntomas. Las pruebas cutáneas con carne suelen dar respuestas débiles en el síndrome alfa-gal, y las pruebas intradérmicas o con el alimento fresco son a veces más fiables, como se describió en la primera serie de pacientes. La provocación se realiza en un centro preparado para tratar reacciones graves, no por cuenta propia.

La base del manejo es evitar la carne de mamíferos: ternera, cerdo, cordero, caballo, caza de mamíferos y productos que las contengan (embutidos, salchichas, patés, caldos, grasas animales). La revisión clínica señala que en algunos casos también es necesario evitar los lácteos. Las aves (pollo, pavo) y el pescado no contienen alfa-gal y en la primera serie de pacientes no provocaron IgE específica. El alcance de la dieta depende del paciente concreto y de sus reacciones, por lo que conviene acordarlo con un alergólogo y un dietista en lugar de eliminarlo todo.

Las reacciones pueden depender de cofactores. La revisión de Wilson y cols. menciona que los cofactores pueden influir en el cuadro clínico, y la literatura sobre alergia alimentaria en adultos señala el ejercicio, el alcohol y los antiinflamatorios como factores que bajan el umbral de reacción; los datos específicos del síndrome alfa-gal son, sin embargo, menos detallados, por lo que no damos umbrales precisos. En la práctica es sensato evitar el ejercicio, el alcohol y los antiinflamatorios en el periodo posterior a una comida si no es seguro que la comida no contuviera ingredientes de mamíferos. Acuerde las recomendaciones definitivas con un alergólogo.

Dado que casi la mitad de los pacientes de la cohorte sueca tuvo anafilaxia, todo paciente debería conocer los síntomas de una reacción grave y tener un plan de actuación. Las guías de la EAACI sobre la anafilaxia recomiendan la adrenalina intramuscular como tratamiento de primera línea y el acceso a autoinyectores para las personas en riesgo; describimos estos principios con detalle en el artículo sobre la alergia a frutos secos en adultos. En el síndrome alfa-gal es además importante que el retraso de la reacción significa que los síntomas pueden aparecer cuando el paciente ya no está en casa o está dormido.

Para muchos pacientes la pregunta más importante es: ¿podré volver a comer carne? Según la revisión clínica, los niveles de IgE específica alfa-gal a menudo descienden en personas que evitan nuevas picaduras de garrapata, pero la velocidad del descenso es muy variable. Esto significa que en una parte de los pacientes la sensibilización puede debilitarse con el tiempo, mientras que en otros se mantiene mucho tiempo. No hay datos fiables que permitan predecir en una persona concreta si ocurrirá y cuándo, y la reintroducción de la carne en la dieta debe hacerse solo bajo la supervisión de un alergólogo, tras una nueva valoración de los anticuerpos y, si es necesario, una provocación controlada.

Puesto que nuevas picaduras pueden mantener la sensibilización, es importante limitar la exposición a las garrapatas: ropa adecuada en el campo, uso de repelentes según las instrucciones, revisión cuidadosa de la piel al volver y retirada rápida de la garrapata. Son principios generales de prevención de las enfermedades transmitidas por garrapatas, que tratamos más ampliamente en el artículo sobre la borreliosis; para alfa-gal, sin embargo, faltan estudios que muestren que métodos de prevención concretos acorten la duración de la sensibilización, por lo que los consideramos sensatos pero no demostrados para este síndrome.

Lo que no sabemos: no hay datos polacos fiables sobre la frecuencia del síndrome alfa-gal clínico; el estudio de Podlasia se refería a la detectabilidad de anticuerpos, no al número de pacientes. El mecanismo del retraso de la reacción no está plenamente explicado. Los datos sobre cofactores son menos detallados que para otras alergias. No se sabe quién de las personas picadas por garrapatas desarrollará sensibilización. No tratamos aquí la disponibilidad de las pruebas ni las normas de financiación en Polonia, porque no nos apoyamos en fuentes que confirmen esa información. El artículo no sustituye a una consulta de alergología.

El síndrome alfa-gal recuerda que la alergia alimentaria no siempre tiene un curso inmediato y que una huella en la historia, como una picadura de garrapata, puede importar muchos meses después. El diagnóstico es sencillo cuando alguien lo piensa y el manejo eficaz, por lo que conviene tenerlo presente en todo adulto con reacciones nocturnas inexplicadas tras la cena.