SAM — Síndrome de activación mastocitaria

Entender

Resumen

El síndrome de activación mastocitaria (SAM) es una afección clínica en la que los mastocitos — células inmunitarias presentes en prácticamente todos los tejidos del organismo — liberan, en respuesta a diversos desencadenantes, cantidades excesivas o desproporcionadas de sus mediadores, lo que provoca síntomas episódicos y recurrentes que afectan a varios sistemas corporales a la vez: piel, tubo digestivo, sistema cardiovascular, vías respiratorias y sistema nervioso. Un punto clave es que los mastocitos en el SAM no liberan solo histamina, sino todo un repertorio de mediadores — triptasa, prostaglandina D2, varios leucotrienos, heparina y numerosas citocinas —, lo que explica un cuadro clínico mucho más amplio y variado que un problema limitado al metabolismo de la histamina.

Es precisamente en este punto donde el SAM se confunde con más frecuencia con la intolerancia a la histamina — un fenómeno que tratamos con más profundidad en un artículo aparte sobre la intolerancia a la histamina y la dieta baja en histamina. La intolerancia a la histamina resulta de la insuficiencia de una enzima concreta, la diamino oxidasa (DAO), que no logra descomponer adecuadamente la histamina de los alimentos — en esencia, un problema metabólico limitado principalmente a la vía intestino-sangre, desencadenado casi exclusivamente por la dieta. El SAM es un fenómeno mucho más amplio: un trastorno de la regulación de la propia desgranulación de los mastocitos, independiente de la cantidad de histamina que llega al cuerpo a través de la comida, desencadenado por estímulos físicos (calor, frío, esfuerzo, vibración), emocionales, infecciosos, farmacológicos y químicos, no solo dietéticos, e implicando mediadores que una dieta baja en histamina no aborda en absoluto.

También es esencial distinguir el SAM de la mastocitosis — una enfermedad con proliferación clonal de mastocitos anormales (casi siempre debida a una mutación del gen KIT, habitualmente D816V), detectable mediante biopsia de médula ósea y asociada a un nivel basal de triptasa en sangre persistentemente elevado, con independencia de los síntomas actuales. En el SAM, el número y la estructura de los mastocitos son normales — el problema no es que haya demasiados mastocitos, sino que una población de número normal de estas células se desgranula de forma excesiva o inapropiada ante un estímulo dado. Esta distinción tiene una relevancia clínica real, ya que la mastocitosis requiere un abordaje diagnóstico completamente distinto (biopsia de médula, pruebas genéticas, monitorización continua de la triptasa basal) y conlleva un pronóstico diferente al del SAM.

El diagnóstico del SAM no se basa únicamente en una lista de síntomas, aunque en internet con frecuencia se presenta precisamente así. Los criterios de consenso formales, formulados por primera vez por Akin, Valent y Metcalfe en 2010 y ampliados en el consenso más amplio de Valent y colaboradores en 2012, exigen el cumplimiento conjunto de tres condiciones: síntomas episódicos típicos que afecten al menos a dos sistemas de órganos a la vez y sean compatibles con la liberación de mediadores mastocitarios; un aumento objetivamente documentado y sustancial de un marcador de mediador mastocitario validado (con más frecuencia la triptasa sérica, con menor frecuencia otros mediadores), medido en una ventana temporal corta tras el inicio de los síntomas y que supere el nivel basal propio del paciente en una cantidad definida; y una respuesta de los síntomas a fármacos dirigidos a los mediadores mastocitarios (antihistamínicos H1/H2, estabilizadores de mastocitos, antagonistas de leucotrienos). Solo el cumplimiento conjunto de estos tres elementos — y no la mera impresión subjetiva de síntomas recurrentes e inespecíficos — justifica un diagnóstico formal.

Es precisamente este requisito de un aumento documentado del biomarcador dentro de una ventana temporal concreta lo que más a menudo se ignora en las descripciones populares e informales del SAM que circulan en internet, al mismo tiempo que es un elemento logísticamente difícil de cumplir en la práctica — requiere una extracción de sangre dentro de una o dos horas desde el inicio de los síntomas, algo rara vez organizable fuera de un entorno hospitalario. Ante esta dificultad, algunos investigadores, entre ellos Afrin y colaboradores en su propuesta de 2021 llamada «consenso-2», plantearon criterios diagnósticos considerablemente ampliados y más flexibles, que admiten un abanico más amplio de mediadores y umbrales de aumento más bajos. La existencia de dos conjuntos de criterios en competencia — el más estricto «consenso-1» (criterios de Viena) y el más laxo «consenso-2» — constituye un debate real y aún vigente en la literatura especializada, no solo un fenómeno de internet, y explica por sí solo parte de la confusión sobre quién «realmente tiene» SAM.

La información más valiosa, y a la vez la menos expresada abiertamente, sobre el SAM es que se ha convertido en los últimos años en una de las etiquetas de autodiagnóstico más populares en las comunidades de pacientes en línea, especialmente entre personas que también se identifican con el síndrome de Ehlers-Danlos de tipo hipermóvil y el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) — la llamada «tríada» de diagnósticos que circulan juntos con frecuencia en redes sociales. Un análisis de los vídeos más vistos sobre SAM en TikTok (más de 6,5 millones de visualizaciones combinadas) encontró que solo uno de los cincuenta vídeos más vistos hacía referencia a los criterios diagnósticos reales, mientras que la mayoría contenía información incoherente con el conocimiento médico actual sobre síntomas, desencadenantes o tratamiento. En la práctica, esto significa que una parte considerable de las personas que se atribuyen un diagnóstico de SAM a partir de una lista de síntomas nunca se han medido un mediador mastocitario durante un episodio real — lo cual no significa que sus síntomas no sean reales, sino que un diagnóstico formal de SAM sigue sin confirmarse, y que la causa real de sus síntomas podría estar en otro lugar.

Esta tensión — entre el SAM como entidad clínica real y bien descrita, con criterios diagnósticos claros, y el SAM como etiqueta de moda aplicada de forma mucho más libre en la comunicación informal entre pacientes — es lo más importante que hay que entender sobre este síndrome. Las personas con síntomas reales, recurrentes y que afectan a varios sistemas merecen una evaluación seria por parte de un alergólogo o inmunólogo, incluido un intento de documentar un aumento de mediador durante un episodio, en lugar de simplemente atribuirse una etiqueta basándose solo en la semejanza de sus síntomas con descripciones encontradas en internet.