TC con contraste: riñones, metformina y alergia — qué se sabe realmente

El concepto de 'nefropatía por contraste' procede de la observación de que, en una parte de los pacientes, la creatinina subía tras el contraste. El problema era que durante muchos años estas personas no se comparaban con un grupo sin contraste: quienes acaban con una TC con contraste suelen estar gravemente enfermos (sepsis, deshidratación, insuficiencia cardíaca, fármacos), y sus riñones pueden empeorar con independencia del agente de contraste. Por eso hoy se distingue entre la lesión renal 'inducida' por el contraste (CI-AKI) y la lesión renal 'coincidente' con la administración del contraste (CA-AKI), y el consenso de las sociedades estadounidenses de radiología y nefrología afirma sin rodeos que el riesgo de lesión renal aguda tras el contraste yodado intravenoso se ha sobrestimado.

La conclusión es inequívoca en su dirección, pero requiere matices. Primero, el metanálisis se basa solo en estudios observacionales, en los que, incluso con ajuste estadístico, pueden quedar diferencias entre los grupos sin considerar. Segundo, el resultado se refiere a la población general; los autores no descartan que en los subgrupos más afectados (enfermedad renal crónica grave) el riesgo pueda ser mayor. El consenso de las sociedades también advierte de que el riesgo real en la enfermedad renal grave sigue siendo incierto.

En la práctica, antes del contraste se comprueba la función renal (creatinina y TFGe; véase la ficha sobre creatinina y TFGe) en personas de riesgo: con enfermedad renal, diabetes, hipertensión, edad avanzada o fármacos nefrotóxicos. Las recomendaciones de 2020 del ACR y de la National Kidney Foundation estadounidense aconsejan la hidratación profiláctica con suero salino intravenoso en personas con lesión renal aguda o con una TFGe inferior a 30 ml/min/1,73 m² que no estén en diálisis; con una TFGe de 30–44 puede considerarse la profilaxis de forma individual, a criterio del médico que solicita la prueba.

Este ensayo no muestra que la hidratación sea perjudicial ni que sea siempre innecesaria; muestra que en el grupo con TFGe de 30–59 la hidratación sistemática no aportó un beneficio demostrado en la prevención de la nefropatía por contraste y no estuvo exenta de efectos adversos. Es un solo ensayo en un solo centro, abierto, sin pacientes con la insuficiencia renal más grave. Las indicaciones de hidratación en el grupo con TFGe inferior a 30 y en la lesión renal aguda siguen, por tanto, en línea con el consenso de las sociedades, mientras que en el grupo intermedio la decisión es individual. No se aconseja al paciente 'beber a raudales' grandes cantidades de líquido por su cuenta: la insuficiencia cardíaca o los edemas pueden contraindicar una hidratación intensiva, y el plan lo fija el médico.

La preocupación procede del mecanismo: la metformina se elimina por los riñones y puede acumularse si su función se deteriora de forma aguda, lo que en teoría aumenta el riesgo de acidosis láctica, una complicación rara pero grave. Por eso muchos prospectos y procedimientos recomiendan suspender temporalmente la metformina tras el contraste. Sin embargo, las recomendaciones de las distintas sociedades no coinciden, y los datos clínicos sobre el riesgo son escasos.

Este metanálisis se basa en un número reducido de estudios incluidos, solo dos de ellos ensayos aleatorizados. Un segundo metanálisis de 2022 (7 estudios, 2325 personas) tampoco mostró un aumento significativo del riesgo de lesión renal con la continuación de la metformina y no describió casos de acidosis láctica. Aun así, las recomendaciones difieren entre países y centros, por lo que quien toma metformina debe preguntar en el servicio si hay que suspenderla y cuándo, y seguir las instrucciones sin decidir por su cuenta. Sobre la metformina en sí escribimos en la ficha de la base de conocimiento.

La pregunta sobre la alergia al yodo aparece en casi todos los cuestionarios previos a una TC. Sin embargo, el contraste yodado no es un alérgeno en el sentido en que lo es la proteína del marisco. El yodo es un elemento necesario para el organismo, y las reacciones al contraste se deben a otros mecanismos: hipersensibilidad a la propia molécula del agente o mecanismos no alérgicos (por ejemplo, liberación de histamina). Una revisión de 2010, basada en el análisis de la literatura, lo formula sin rodeos: el yodo no es un alérgeno, y una alergia al marisco no aumenta el riesgo de reacción al contraste más que otras alergias.

La conclusión es, no obstante, asimétrica. La atopia (tendencia a la alergia) en general aumenta el riesgo de reacción al contraste, y una reacción previa a un contraste es un verdadero factor de riesgo de una nueva reacción, por lo que hay que informar de ella al personal. En cambio, la afirmación 'soy alérgico al yodo' por la tintura de yodo, el marisco o una sensibilización de contacto a un antiséptico no debería llevar irreflexivamente a renunciar a una prueba necesaria. Un cuestionario entre médicos de cuatro hospitales mostró que los conceptos erróneos sobre este tema son frecuentes y pueden llevar a una premedicación innecesaria o a pedir pruebas inferiores sin contraste; pero fue un cuestionario (87 respuestas), no una evidencia clínica.

La premedicación (fármacos administrados antes para reducir el riesgo de una nueva reacción en personas que ya la han tenido) es un tema en el que las guías divergen. La declaración conjunta de 2025 de las sociedades estadounidenses de radiología y alergología señala directamente la discrepancia: el manual de contrastes del ACR recomienda la premedicación para prevenir una nueva reacción de hipersensibilidad, mientras que la actualización de 2020 de los parámetros de práctica sobre anafilaxia desaconseja administrar de forma rutinaria glucocorticoides y antihistamínicos para prevenir la anafilaxia tras una reacción previa al contraste.

Para un paciente con una reacción previa al contraste, la conclusión práctica es esta: no ocultar la información ni tomar por su cuenta esteroides o antihistamínicos antes de la prueba. El centro puede usar otro agente, vigilancia o una pauta de premedicación, y el médico decidirá si es necesaria una exploración con contraste o puede emplearse otro método de imagen.

Las preocupaciones en torno al contraste yodado se refieren a eventos reales pero raros, y su magnitud se sobrestimó durante años. Eso no significa que puedan desecharse: las personas con enfermedad renal grave o lesión renal aguda, con una reacción previa al contraste o que toman muchos fármacos necesitan una decisión individual. Para todas las demás, la preparación informativa importa más que el miedo: una lista completa de medicamentos y enfermedades, resultados recientes si el servicio los exige y una conversación honesta sobre las reacciones previas. La información bien recopilada protege más que renunciar a una prueba que a menudo es necesaria para el diagnóstico.