Enfermedad de Crohn: síntomas, complicaciones y tratamiento paso a paso

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica, de origen inmunológico, que puede afectar a cualquier tramo del aparato digestivo —desde la boca hasta el ano—, aunque se localiza con más frecuencia en el tramo final del íleon y el inicio del colon. A diferencia de la colitis ulcerosa, que tratamos en un artículo aparte, la inflamación en la enfermedad de Crohn afecta a todo el grosor de la pared intestinal (es transmural), y las lesiones son discontinuas: zonas de mucosa sana se alternan con focos inflamatorios, lo que se describe como una imagen "salteada" (skip lesions).

Al igual que la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn resulta de una combinación de predisposición genética, una respuesta inmunitaria anómala frente al microbioma intestinal y factores ambientales. Uno de los pocos factores de riesgo modificables bien documentados —tanto para desarrollar la enfermedad como para un curso más grave— es el tabaquismo, lo que diferencia esta enfermedad de la colitis ulcerosa, donde la relación es inversa o poco clara.

El curso de la enfermedad, al igual que en la colitis ulcerosa, se caracteriza por brotes y remisiones alternos, pero el carácter transmural de la inflamación hace que la enfermedad de Crohn conduzca con más frecuencia que la colitis ulcerosa a complicaciones estructurales: estenosis de la luz intestinal, fístulas que conectan el intestino con otros órganos o la piel, y abscesos intraabdominales.

Esta diversidad de síntomas se debe directamente a que la enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier tramo del aparato digestivo: la afectación del tramo superior (estómago, duodeno) produce molestias distintas de la afectación del íleon, y la afectación del colon puede dar un cuadro similar al de la colitis ulcerosa. Esta variabilidad es una de las causas de un diagnóstico tardío, especialmente cuando predominan síntomas extraintestinales o inespecíficos, como el simple cansancio y la pérdida de peso.

El diagnóstico se basa en la combinación de colonoscopia con ileoscopia (evaluación del tramo final del íleon) y toma de biopsias, pruebas de imagen que evalúan el intestino delgado (enterografía por resonancia magnética o tomografía computarizada), y análisis de laboratorio, incluida la calprotectina fecal como marcador de inflamación activa. En algunos casos, especialmente cuando el cuadro es poco claro, la endoscopia con cápsula del intestino delgado puede resultar útil.

Esta es una de las diferencias prácticas más importantes respecto a la colitis ulcerosa: mientras que allí los 5-ASA son el tratamiento de primera elección, su eficacia es mucho más modesta en la enfermedad de Crohn, por lo que en la mayoría de los pacientes con enfermedad activa el tratamiento comienza con budesonida (un corticoide de acción principalmente local en el intestino, con menor riesgo de efectos adversos sistémicos) o, en casos más graves, con corticoides sistémicos o directamente con tratamiento biológico.

Los biológicos —anticuerpos anti-TNF (infliximab, adalimumab), el anti-integrina vedolizumab y los anti-IL-23 (ustekinumab, risankizumab)— son hoy el estándar del tratamiento de mantenimiento en pacientes con formas moderadas a graves, especialmente ante factores de mal pronóstico: edad joven al diagnóstico, úlceras profundas, afectación perianal o necesidad temprana de tratamiento con corticoides. Los inmunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexato) a veces se usan solos o —con más frecuencia— combinados con un biológico, lo que en algunos pacientes reduce el riesgo de formación de anticuerpos contra el fármaco biológico y prolonga el tiempo de su eficacia.

Una diferencia clave respecto a la colitis ulcerosa también afecta al papel de la cirugía: mientras que extirpar el colon en la colitis ulcerosa elimina la enfermedad anatómicamente, la resección del tramo intestinal afectado en la enfermedad de Crohn no la cura de forma definitiva; la recidiva de la inflamación en otro punto del aparato digestivo, con más frecuencia justo por encima de la anastomosis, es frecuente. Por ello, las decisiones de operar en la enfermedad de Crohn suelen reservarse para complicaciones concretas (estenosis que no responden al tratamiento farmacológico, fístulas, abscesos) y no se plantean como una forma de curar la enfermedad.

El carácter transmural de la inflamación hace que, con el tiempo, en algunos pacientes se produzca fibrosis de la pared intestinal y aparezca una estenosis, que se manifiesta con dolores cólicos recurrentes, distensión abdominal y vómitos tras las comidas: el cuadro de una obstrucción parcial. Las úlceras profundas pueden penetrar toda la pared intestinal, dando lugar a una fístula (con más frecuencia perianal, pero también enterovesical o enterocutánea) o a un absceso intraabdominal que requiere drenaje y antibioterapia.

La afectación del tramo final del íleon, típica de la enfermedad de Crohn, es importante también por otro motivo: es precisamente ahí donde se absorbe la vitamina B12, por lo que los pacientes con la enfermedad en este tramo —o tras su resección— están en un grupo de mayor riesgo de carencia de B12, independientemente de la dieta. Ampliamos el diagnóstico y las consecuencias de esta carencia en nuestra ficha sobre la vitamina B12. La inflamación crónica y las diarreas también favorecen la carencia de hierro, un tema que desarrollamos en un artículo aparte sobre el hierro.

Debido a la frecuente afectación del intestino delgado y los trastornos de absorción asociados, la evaluación del estado nutricional y de posibles carencias de micronutrientes (hierro, B12, vitamina D, zinc) debería ser un elemento constante del seguimiento de los pacientes con enfermedad de Crohn, independientemente de la fase actual de la enfermedad.

La enfermedad de Crohn requiere un enfoque distinto al de la colitis ulcerosa pese a la aparente similitud de síntomas: la respuesta a los 5-ASA es distinta, el papel de la cirugía es distinto, las complicaciones típicas son distintas. Esto hace que un diagnóstico preciso desde el inicio, y después un seguimiento gastroenterológico regular y vigilancia ante señales de complicaciones estructurales, tengan una importancia mayor que en muchas otras enfermedades crónicas: un diagnóstico tardío de una estenosis o una fístula supone realmente un tratamiento más difícil.