Moscas volantes y destellos en el ojo: causas y cuándo ir con urgencia al oftalmólogo

El vítreo llena la mayor parte del globo ocular. El vítreo joven es un gel transparente compuesto sobre todo de agua, fibras de colágeno y ácido hialurónico. Con la edad, y antes en la miopía, el gel se licúa: el colágeno se separa del ácido hialurónico y se agrupa en fibras que dispersan la luz. Son las sombras de esas fibras y condensaciones lo que vemos como moscas volantes. La revisión de Milston, Madigan y Sebag de 2016 describe este proceso como el principal mecanismo de las opacidades sintomáticas, especialmente marcado en la miopía.

Con la licuefacción también se debilita la adherencia del vítreo a la retina. Cuando por fin la superficie posterior del vítreo se separa de la retina, se produce el desprendimiento de vítreo posterior (DVP), la causa más frecuente de opacidades sintomáticas. A menudo se acompaña de una zona turbia densa, en forma de anillo o de hilo, que vemos como una mosca volante grande, y al mover el ojo el vítreo tira de la retina y provoca diminutos destellos, porque el cerebro interpreta la tracción como una señal luminosa.

La mera presencia de moscas volantes no es una enfermedad. La revisión de 2016 señala, no obstante, que el impacto de las opacidades sintomáticas en la calidad de vida es mayor de lo que se creía, así que 'acostúmbrese' no siempre es una respuesta honesta para quien tiene moscas volantes que le dificultan leer o conducir.

Esta pregunta decide si hay que darse prisa. La respuesta depende de a quién se cuente. El análisis más citado (Coffee y cols., 2007) combinó la serie de casos propia con un metanálisis de estudios observacionales.

¿Por qué dos cifras, 8,2 % y 21,7 %? El metanálisis reúne trabajos de distintos centros, incluidos aquellos en los que llegaban al oftalmólogo pacientes más afectados o derivados por otros médicos, y las definiciones de desgarro y los métodos de exploración diferían. Conclusión práctica: en una de cada diez a una de cada cinco personas con moscas volantes y destellos nuevos examinadas por un oftalmólogo se encuentra un desgarro de retina, así que 'seguro que es un DVP' no basta sin exploración.

Por otro lado, unas pocas moscas volantes pequeñas y estables, presentes desde hace años, sin destellos y sin cambios en el campo visual, normalmente no son una urgencia. El oftalmólogo las valorará de todos modos en una revisión rutinaria, y para una persona mayor de cuarenta años una exploración periódica del fondo de ojo es un buen hábito, sobre todo con miopía o diabetes.

Sí, y es una información importante y menos conocida. Una primera exploración que no detecta un desgarro no significa el final de la historia. En una serie de casos de Boston, en una parte de los pacientes aparecieron desgarros más tarde.

Limitaciones: es un estudio retrospectivo de un solo centro terciario, por lo que el 7,39 % no tiene por qué corresponder a la población general. Pero la conclusión práctica concuerda con otros trabajos: tras una primera exploración normal conviene conocer los síntomas de alarma y volver de inmediato si cambian, porque normalmente no tiene sentido esperar a una revisión programada. Según Coffee y cols., los síntomas nuevos o la hemorragia en la primera exploración son las mejores señales de que se aconseja un control precoz.

Un desgarro de retina puede evolucionar a desprendimiento regmatógeno, en el que el líquido penetra por el orificio bajo la retina y la despega. Según las revisiones epidemiológicas más recientes, la incidencia global es de unos 12,17 casos por 100 000 personas al año (unos 14,5 en Europa y unos 9 en América), y entre los principales factores de riesgo figuran la miopía (riesgo aumentado de 3 a 39 veces según su gravedad), la edad (pico entre los 60 y 70 años), el sexo masculino, la cirugía de cataratas y el traumatismo. Los autores de la revisión señalan además una incidencia creciente, impulsada por el envejecimiento de la población y el aumento de la miopía.

El diagnóstico diferencial también importa en la práctica. Los destellos en ambos ojos que adoptan la forma de una línea quebrada centelleante y duran 20-30 minutos, a menudo seguidos de dolor de cabeza, se deben con más frecuencia a un aura migrañosa que a un problema de retina (hablamos de la migraña en nuestra base de conocimiento). Los destellos breves y repetidos en un solo ojo, de segundos, suelen sugerir tracción del vítreo sobre la retina. Esa valoración, sin embargo, corresponde al oftalmólogo, y ante la duda es mejor que le examinen el ojo.

La base es la exploración del fondo de ojo con la pupila dilatada (gotas que dilatan la pupila), en la que el oftalmólogo inspecciona toda la retina, incluida la periferia, a menudo con una ligera presión sobre el globo ocular para ver las regiones más alejadas. Tras las gotas se ve peor de cerca y se está sensible a la luz durante varias horas, por lo que es mejor no conducir uno mismo hasta la cita. El médico busca células pigmentadas en el vítreo ('polvo de tabaco'), hemorragias y cambios periféricos como la degeneración en empalizada.

Si se encuentra un desgarro de retina sintomático, lo habitual es sellarlo con láser (retinopexia con láser) o mediante crioterapia, normalmente de forma ambulatoria, para evitar el desprendimiento. Si la retina ya está desprendida, se necesita cirugía. Las recomendaciones detalladas figuran en la guía actual de la American Academy of Ophthalmology sobre desprendimiento de vítreo posterior, roturas retinianas y degeneración en empalizada, a la que remitimos a los interesados. Si no hay desgarro, el oftalmólogo suele explicar cómo reconocer los síntomas de alarma y fija una revisión cuyo plazo depende de rasgos como la hemorragia o el pigmento.

Cuando se han descartado las causas urgentes y las moscas volantes siguen molestando, hay tres caminos: la observación (las opacidades suelen atenuarse y el cerebro se acostumbra y las nota menos), la vitrectomía (extirpación quirúrgica del vítreo) y la vitreólisis con láser Nd:YAG. La evidencia es variable, y la decisión exige siempre hablar con un especialista, porque todo procedimiento conlleva riesgo.

La solidez de esta evidencia es limitada: es un estudio pequeño de una única consulta privada, sobre un tipo concreto de opacidad (anillo de Weiss), y la revisión de Milston y cols. señala que la eficacia referida del láser oscila entre el 0 y el 100 %, mientras que para la vitrectomía se dispone de datos de bajo riesgo y buena tasa de éxito, aunque sea una intervención quirúrgica. En una conversación honesta con el paciente, por tanto, el láser es una opción que se considera, no un tratamiento obvio. En cambio, no existen gotas, ejercicios oculares ni suplementos cuya eficacia para disolver las moscas volantes esté demostrada; conviene tomar con escepticismo esas promesas en la publicidad.

También puede perjudicar el mito contrario: que toda mosca volante signifique una enfermedad de la retina. Un vítreo que envejece provoca moscas volantes en casi todo el mundo, y la mayoría de las personas con opacidades antiguas e inalteradas no tiene ningún problema de retina. La diferencia está en si el síntoma es nuevo o ha cambiado.

El mensaje más importante de la literatura es sencillo: las moscas volantes y los destellos nuevos son frecuentes y normalmente inofensivos, pero no se puede juzgar sin mirar la periferia de la retina. Por eso recomendamos, desde la redacción, la regla 'nuevo significa examinar': una exploración breve con la pupila dilatada cuesta una hora y suele dar tranquilidad, y en una minoría de casos permite sellar un desgarro con láser antes de que la retina se desprenda.