Fimosis en adultos: causas, corticoides tópicos y cuándo la circuncisión

En recién nacidos y niños pequeños el prepucio está naturalmente adherido al glande y no puede retraerse; con la edad se separa de forma espontánea, y la retracción forzada es dañina. Esta fimosis fisiológica no necesita tratamiento. En el varón adulto la situación es distinta: si después de la pubertad el prepucio sigue sin poder retraerse y el orificio prepucial está estrechado o se ve un anillo blanco, firme y cicatricial, se habla de fimosis patológica, que normalmente requiere valoración médica.

Son característicos de la fimosis patológica el estrechamiento y la pérdida de elasticidad de la piel en la punta del prepucio, la piel blanquecina o grisácea de textura alterada, las fisuras al estirar, las inflamaciones recurrentes bajo el prepucio y, a veces, las adherencias al glande. En muchos adultos el prepucio era al principio móvil y se fue estrechando con el tiempo. Por eso, en un adulto que antes retraía el prepucio sin dificultad y de pronto no puede, hay que buscar la causa de los cambios.

La causa más importante de cicatrización del prepucio en adultos es el liquen escleroso (lichen sclerosus), llamado también balanitis xerótica obliterante, BXO, cuando afecta al pene. Es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que provoca blanqueamiento, adelgazamiento y rigidez de la piel del prepucio y del glande y, en formas avanzadas, estrechamiento del orificio de la uretra. El segundo grupo son las inflamaciones recurrentes del glande y del prepucio (balanopostitis): fúngicas (sobre todo por levaduras), bacterianas e inflamatorias en enfermedades cutáneas como la psoriasis o el eccema. El tercero, los traumatismos y la retracción forzada del prepucio, que causan microdesgarros y cicatrices.

La diabetes favorece la fimosis de dos maneras: un nivel alto de glucosa en la orina y en los tejidos facilita las infecciones por levaduras y bacterias bajo el prepucio, y las inflamaciones recurrentes conducen a cicatrización. Además, los fármacos de la clase de los inhibidores de SGLT2, que aumentan la eliminación de glucosa por la orina, se asociaron en el estudio citado con un riesgo unas 2,7 veces mayor de infecciones genitales y de cuadros como la balanitis, e incluso la fimosis en varones, en comparación con los fármacos DPP-4. Es un estudio observacional, que no demuestra que el fármaco sea la causa de la fimosis en un paciente concreto, y no es un argumento para suspender el fármaco sin consultar al médico que trata; solo muestra que un varón con diabetes, sobre todo mayor de 60 años, debe cuidar la higiene y comunicar las balanitis recurrentes.

Estas cifras requieren una interpretación correcta. Un riesgo relativo de 15,5 significa que el carcinoma epidermoide del pene aparece en varones con liquen escleroso mucho más a menudo que en la población general, pero el cáncer de pene es una enfermedad rara, así que el riesgo absoluto en un varón concreto sigue siendo bajo. La conclusión práctica no es el pánico, sino la vigilancia: el liquen escleroso hay que reconocerlo (a menudo requiere la valoración de un dermatólogo o urólogo y, si el cuadro es equívoco, una biopsia), tratarlo y controlarlo, y cualquier cambio nuevo en el glande o el prepucio —úlcera, bulto, mancha persistente, sangrado— debe comunicarse al médico sin demora.

La evidencia en adultos es mucho más débil. Una revisión sistemática del tratamiento farmacológico de la fimosis o del liquen escleroso en adultos (Lygas y Joshi, 2022) concluyó que hay poca investigación y es heterogénea; sugiere la probable seguridad de los esteroides tópicos y cierto potencial para reducir los signos y síntomas del liquen escleroso, pero faltan ensayos de buena calidad con resultados notificados por los pacientes, de modo que no puede darse con fiabilidad una tasa de curación. A su vez, en una pequeña revisión en niños con liquen escleroso (Folaranmi et al., 2018; 6 estudios, 89 pacientes) los esteroides evitaron la circuncisión en 31 de 89 (35 %), con un seguimiento corto. Los esteroides tópicos pueden considerarse, por tanto, un primer intento razonable en una fimosis sin cicatrización grave, pero no un método de eficacia demostrada en adultos.

En la práctica, la pauta (tipo de esteroide, potencia, duración, posible combinación con tratamiento antifúngico) la fija el médico según el diagnóstico: el manejo es distinto en el liquen escleroso (normalmente esteroides potentes con una pauta definida y seguimiento) y en la fimosis postinfecciosa. Habitualmente se aplica una capa fina en la parte estrechada del prepucio durante varias semanas, con un estiramiento suave dentro del límite del dolor; esto no sustituye la valoración de la causa. Entre los efectos adversos figuran, con el abuso, el adelgazamiento de la piel y la sobreinfección fúngica, por lo que no se debe prolongar ni intensificar el tratamiento por cuenta propia ni recurrir a esteroides potentes sin receta.

Cuando los esteroides no ayudan, la fimosis recidiva, el prepucio está muy cicatrizado o adherido, hay inflamaciones recurrentes del glande, o el liquen escleroso afecta al glande y al orificio de la uretra, se plantea la cirugía. Hay dos técnicas principales. La circuncisión consiste en extirpar el prepucio y es la más definitiva, y el tejido extirpado puede examinarse histológicamente, lo que importa si se sospecha liquen escleroso o lesiones premalignas. La plastia del prepucio (prepucioplastia) consiste en cortar el anillo de estrechamiento y suturarlo en sentido transversal, lo que ensancha el prepucio pero lo conserva; es una opción para hombres que desean conservar el prepucio y se emplea cuando la lesión es limitada.

La elección depende de la extensión de la cicatrización, del diagnóstico, de la preferencia del paciente y de la experiencia del cirujano. La plastia del prepucio es adecuada sobre todo para un estrechamiento limitado sin liquen escleroso activo; ante una cicatrización extensa o una enfermedad activa, la circuncisión suele considerarse más segura, aunque faltan datos comparativos en adultos. Las intervenciones se realizan habitualmente con anestesia local o anestesia general breve, de forma ambulatoria. Entre las posibles complicaciones figuran sangrado, hematoma, infección, cicatrización lenta, cambios de sensibilidad y cicatrices; en el liquen escleroso, un estrechamiento del orificio uretral puede requerir valoración adicional. No damos aquí cifras de complicaciones ni recurrencias, porque las fuentes citadas no contienen datos comparativos en adultos.

La parafimosis es la situación en la que un prepucio retraído por detrás del glande no puede volver a colocarse y se aprieta como un anillo detrás del surco balanoprepucial. Se produce un edema del glande y del prepucio que aumenta la constricción y, en casos extremos, isquemia y necrosis. Suele ocurrir tras olvidar recolocar el prepucio después de una exploración, un sondaje, un procedimiento o una relación sexual, y también tras la retracción forzada de un prepucio estrechado. Dolor, hinchazón, decoloración o cambio de color del glande e imposibilidad de orinar son síntomas con los que hay que acudir a urgencias.

En la literatura se han descrito varios métodos de tratamiento: la reducción manual (con compresión y anestesia local), los métodos osmóticos (destinados a reducir el edema), la punción y aspiración de líquido y la incisión quirúrgica del anillo constrictor; también se ha descrito una técnica de bloqueo del nervio del pene (Little y White, 2005). La elección del método corresponde al médico. No use la fuerza ni espere a la mañana siguiente con la esperanza de que el edema ceda solo; el retraso aumenta el riesgo de isquemia. Tras el episodio suele recomendarse tratar la causa de la fimosis, a menudo con cirugía, para prevenir recurrencias.

La fimosis en un adulto es una señal para establecer la causa, no un motivo de vergüenza ni de autotratamiento por la fuerza. Los pasos clave son: el diagnóstico (incluido el reconocimiento del liquen escleroso y de la diabetes), un intento de tratamiento conservador bajo supervisión médica y la cirugía cuando el tratamiento conservador fracasa. La certeza de la evidencia sobre el tratamiento con esteroides en adultos es baja, por lo que las decisiones se basan en la valoración clínica y en las preferencias del paciente. La parafimosis es la única situación en la que no se debe esperar.