Bicarbonato bajo y brecha aniónica: qué significan y cuándo preocuparse

El pH de la sangre se mantiene en un rango muy estrecho (alrededor de 7,35–7,45), porque las enzimas, el músculo cardíaco y el cerebro son sensibles incluso a pequeñas fluctuaciones. El principal sistema tampón es la pareja dióxido de carbono y bicarbonato: los pulmones regulan la cantidad de CO2 (exhalado) y los riñones regulan la cantidad de bicarbonato (conservándolo y generando uno nuevo mientras eliminan iones de hidrógeno). Cuando entra un exceso de ácido en la sangre, el bicarbonato se 'gasta' neutralizándolo y su concentración baja. Por eso el bicarbonato bajo es el signo bioquímico básico de la acidosis metabólica.

Para el lector se derivan dos consecuencias prácticas. Primero, el bicarbonato bajo no es un diagnóstico sino una señal, que obliga a establecer si la acidosis es aguda o crónica y de dónde procede el exceso de ácido. Segundo, lo que se hace en la acidosis aguda (tratar la causa, líquidos, insulina en la cetoacidosis diabética) es distinto de la acidosis crónica (por ejemplo en la enfermedad renal), en la que se considera el tratamiento con bases; por tanto, no deben trasladarse las recomendaciones de una situación a la otra.

El bicarbonato bajo también puede deberse a la respuesta a un trastorno respiratorio. En la hiperventilación crónica (por ejemplo, enfermedad pulmonar, ansiedad, altitud, embarazo) los pulmones eliminan el exceso de CO2, el pH sube y los riñones responden bajando el bicarbonato para restablecer el equilibrio. No es una acidosis metabólica, pero en el resultado se ve el mismo bicarbonato bajo. Distinguirlas requiere una gasometría (pH, pCO2).

La brecha aniónica es la diferencia entre el principal catión de la sangre (el sodio) y la suma de los dos principales aniones medidos (cloruro y bicarbonato): brecha aniónica = Na+ − (Cl− + HCO3−). No es un 'vacío' real en la sangre, porque las cargas siempre se equilibran; la brecha representa los aniones que no medimos de forma rutinaria: sobre todo la albúmina, y también fosfatos, sulfatos y ácidos orgánicos. Cuando aparece en la sangre un exceso de un ácido orgánico (por ejemplo un cetoácido o lactato), sus aniones ocupan el lugar del bicarbonato, de modo que el bicarbonato baja y la brecha sube.

Los valores normales de la brecha aniónica dependen del analizador: los manuales antiguos indican alrededor de 12 ± 4 mmol/l, mientras que en muchos laboratorios modernos el rango es más bajo (a menudo unos 8–12 mmol/l, a veces aún menor), porque han cambiado los métodos de medición del cloruro. La regla más importante es, por tanto, comparar el resultado con el rango de su propio laboratorio y no con una cifra universal. Algunos laboratorios informan una brecha aniónica que incluye el potasio; el rango es entonces varios mmol/l más alto.

La división en acidosis con brecha elevada y con brecha normal es el paso diagnóstico más útil. En las acidosis con brecha elevada, entra en la sangre un ácido nuevo cuyo anión no se mide. En las acidosis con brecha normal (hiperclorémicas), el cuerpo pierde bicarbonato (por el intestino o los riñones) o recibe un exceso de cloruro, y el bicarbonato perdido se sustituye por cloruro, de modo que la brecha no cambia.

La tabla muestra que tras el mismo bicarbonato bajo pueden esconderse situaciones muy distintas: desde la cetoacidosis que amenaza la vida hasta la acidosis leve, de evolución lenta, de la enfermedad renal. Por eso el bicarbonato por sí solo no basta para un diagnóstico; se necesitan la brecha aniónica, el contexto clínico y, si se sospecha acidosis aguda, una gasometría con valoración del pH y la pCO2. Conviene recordar también que la hiperfosfatemia, que describimos en el artículo sobre el fósforo, puede aumentar la brecha aniónica.

La mayor trampa es el efecto de la albúmina. La albúmina es el principal anión no medido del suero, por lo que con albúmina baja (desnutrición, enfermedad hepática, enfermedad grave, síndrome nefrótico) la brecha aniónica está subestimada aunque en el organismo circulen realmente aniones de ácidos. Una brecha 'normal' puede entonces enmascarar una acidosis importante.

La segunda trampa son las paraproteínas. Las paraproteínas catiónicas (por ejemplo en el mieloma múltiple) pueden disminuir la brecha aniónica, al igual que el litio o el bromo; en cambio, una albúmina muy alta (deshidratación) o un error de laboratorio la aumentan. La tercera trampa afecta a la toma de la muestra: el CO2 se escapa de los tubos insuficientemente llenos o abiertos mucho tiempo y con el análisis retrasado, lo que reduce falsamente el bicarbonato. Por eso un bicarbonato bajo inesperado y aislado, sin síntomas y sin cambios en los demás parámetros, conviene repetirlo primero en una muestra correctamente extraída y analizada con rapidez.

Esta es la pregunta que más nos hacen los lectores, pero la respuesta exige distinguir dos fenómenos. La cetosis dietética, es decir, niveles elevados de cetonas con restricción de carbohidratos, es un estado fisiológico en el que la insulina sigue actuando y el cuerpo puede mantener el pH. La cetoacidosis es una acumulación patológica de cetoácidos por encima de la capacidad tampón, con descenso del pH y del bicarbonato y brecha aniónica elevada. En personas sanas con una dieta cetogénica típica la cetoacidosis es rara, pero se ha descrito en situaciones particulares en las que se superponen varios factores.

Un caso aislado no permite estimar la frecuencia con que ocurre, pero ilustra el mecanismo: una gran demanda de glucosa (lactancia), muy pocos carbohidratos en la dieta y cetogénesis llevan a una acumulación de cetonas por encima de la capacidad tampón. Situaciones de riesgo similares son la combinación de una dieta baja en carbohidratos con fármacos de la clase de los inhibidores de SGLT2 (que aumentan la pérdida urinaria de glucosa) y con alcohol, ayuno, enfermedad grave o embarazo. Este fenómeno se llama cetoacidosis euglucémica.

La metformina se asocia a veces con la acidosis láctica, pero el riesgo debe evaluarse de forma realista. Una revisión de 2016 en Metabolism subraya que la metformina eleva el lactato de forma dependiente de la concentración al inhibir la respiración mitocondrial sobre todo en el hígado, y que el desarrollo de una acidosis láctica asociada a metformina suele requerir tanto concentraciones altas del fármaco (como en la insuficiencia renal) como un evento adicional que altere la producción o el aclaramiento del lactato (por ejemplo cirrosis, sepsis, hipoperfusión). Los autores señalan que la incidencia notificada es muy baja (menos de 10 casos por 100 000 pacientes-año), pero que la mortalidad de la MALA se acerca al 50%, por lo que la insuficiencia renal moderada y grave es una contraindicación.

Otras causas frecuentes de bicarbonato bajo son la enfermedad renal crónica (menor capacidad de los riñones para eliminar ácidos y generar bicarbonato), la diarrea (pérdida de bicarbonato en el líquido intestinal), la acidosis tubular renal, algunos fármacos (acetazolamida, topiramato, salicilatos usados en exceso), el abuso de alcohol y el ayuno. En la enfermedad renal avanzada, el bicarbonato bajo es un elemento del cuadro de uremia y de los trastornos minerales; se interpreta junto con la creatinina, la TFGe, el potasio y el fósforo.

Para un paciente que toma metformina, las conclusiones prácticas son sencillas: controlar la creatinina y la TFGe según lo recomendado, suspender temporalmente el fármaco (tras consultar al médico) en una enfermedad aguda con deshidratación, vómitos, diarrea o sepsis, o antes de estudios con contraste, y no abandonarlo por cuenta propia por miedo a la acidosis. Los beneficios de la metformina en la diabetes están bien documentados, como describimos también en el artículo sobre metformina y vitamina B12.

Un bicarbonato ligeramente por debajo de lo normal que persiste durante meses suele ser signo de enfermedad renal crónica y, con menos frecuencia, de acidosis tubular renal o de hiperventilación habitual. Llama la atención que incluso en personas mayores sanas el bicarbonato bajo puede tener significado pronóstico. En el estudio prospectivo Health ABC, con 2287 personas de 70–79 años con buen funcionamiento, un bicarbonato inferior a 23 mEq/l se asoció con mayor mortalidad en comparación con el grupo de referencia de 23–27,9 mEq/l (HR 1,24; IC del 95% 1,02–1,49), tras considerar la TFGe, la albuminuria, el pH y otros factores. La asociación se daba tanto con la acidosis metabólica como con la alcalosis respiratoria como causa del bicarbonato bajo; la alcalosis metabólica también se asoció con mayor mortalidad.

La conclusión exige cautela en ambos sentidos. La revisión de Kraut y Madias indica que administrar bases en la acidosis crónica se asocia con mejor función celular y pocas complicaciones, y que el bicarbonato bajo se vincula con degradación muscular y pérdida ósea. El ensayo BiCARB, en cambio, no mostró beneficio del tratamiento en un grupo concreto de personas mayores con enfermedad renal muy avanzada y acidosis leve. Las pruebas son, pues, ambiguas, y la decisión sobre el tratamiento con bases corresponde al nefrólogo y depende del grado de acidosis, del estadio de la enfermedad renal, de la presión arterial y del riesgo de sobrecarga de sodio. No se recomienda tomar bicarbonato de sodio por cuenta propia para 'desacidificar' el organismo.

Un bicarbonato levemente bajo no suele causar síntomas. En la acidosis aguda el cuerpo intenta compensarla aumentando la respiración: es característica la respiración profunda y rápida (respiración de Kussmaul), a menudo con sensación de falta de aire. Se acompaña de náuseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad, somnolencia, confusión y, en casos graves, hipotensión y alteraciones del ritmo cardíaco. La acidosis crónica es silenciosa: puede causar cansancio, debilidad muscular y, a más largo plazo, trastornos óseos y pérdida de masa muscular.

La interpretación empieza siempre por la pregunta de si el paciente está estable. En una persona con síntomas o sospecha de acidosis aguda, el orden de actuación se invierte: primero gasometría y tratamiento, después la diferenciación detallada. En una persona sin síntomas y con un bicarbonato bajo aislado, tiene sentido repetir con calma y analizar la brecha y la función renal en pocos días.

El bicarbonato bajo y la brecha aniónica son una pareja de parámetros que en una sola línea de un resultado aportan más información de la que parece. Para una persona sin síntomas, un plan razonable es: repetir la prueba en una muestra bien extraída, calcular la brecha (y corregirla por albúmina), revisar los riñones y la glucosa, y repasar fármacos y dieta. Para una persona con síntomas o sospecha de acidosis aguda, el plan es más sencillo y más urgente: ayuda médica sin demora.

Si sigue una dieta cetogénica o muy baja en carbohidratos, sobre todo junto con fármacos de la clase de los SGLT2, en el embarazo o durante la lactancia, coméntelo con su médico y conozca los síntomas de alarma. Si tiene enfermedad renal, controle el bicarbonato con regularidad y no intente tratarlo por su cuenta: un descenso leve del bicarbonato requiere la decisión de un nefrólogo, y las pruebas de beneficio del tratamiento con bases no son unívocas.