Albuminuria y cociente albúmina/creatinina (CAC): marcador precoz de daño renal

El filtro glomerular del riñón tiene tres capas: el endotelio de los capilares, cubierto por una capa de glucocálix, la membrana basal y unas células llamadas podocitos que forman diafragmas en hendidura. Esta barrera deja pasar agua y moléculas pequeñas y retiene la mayoría de las proteínas del plasma. La albúmina es pequeña pero tiene carga negativa, por lo que además es repelida por las cargas de la barrera de filtración. Un glomérulo sano deja pasar solo trazas, y gran parte se recupera en los túbulos proximales.

Cuando la barrera se daña (por ejemplo por presión crónicamente elevada en el glomérulo, exceso de glucosa y productos de glicación en la diabetes, inflamación o inmunocomplejos anormales), la albúmina se filtra en cantidades mayores de las que los túbulos pueden reabsorber. Por eso la albuminuria no es solo un marcador renal sino también endotelial: refleja la 'estanqueidad' general de los vasos, lo que explica su relación con las enfermedades del corazón y los vasos.

¿Por qué se divide por creatinina en el CAC? Porque la concentración de albúmina en una muestra única depende de lo diluida que esté la orina. Tras beber mucha agua, la orina es clara y todas las concentraciones son bajas; tras deshidratarse, ocurre lo contrario. La creatinina se elimina por la orina a un ritmo casi constante a lo largo de 24 horas, de modo que el cociente albúmina/creatinina corrige la dilución y sustituye a la molesta y propensa a errores recogida de 24 horas. Este enfoque tiene sin embargo una limitación: la excreción de creatinina depende de la masa muscular, la edad y el sexo, como veremos más adelante.

La división en categorías es convencional y útil en la práctica, pero el riesgo no cambia bruscamente en 30 mg/g. Así lo mostró un metaanálisis del CKD Prognosis Consortium con más de 100 000 personas de la población general.

Dicho de otro modo, un CAC de 15 mg/g es 'normal', pero estadísticamente se asocia con un riesgo algo mayor que uno de 5 mg/g, y un CAC de 300 mg/g con un riesgo sustancialmente mayor. Un resultado en el rango A1 no exime, pues, de cuidar la presión arterial y la glucemia, y un resultado A2 no es una sentencia, sino una señal para actuar.

Las tiras reactivas del análisis de orina de rutina solo detectan proteínas cuando su concentración ya es bastante alta, y reaccionan sobre todo a la albúmina. Pueden por tanto pasar por alto la categoría A2, justo la fase precoz en la que intervenir tiene más sentido. El CAC es mucho más sensible. Otra alternativa es el cociente proteína/creatinina (CPC/UPCR), que incluye todas las proteínas y no solo la albúmina. ¿Es mejor?

En la práctica, el CAC es por tanto la prueba de primera elección recomendada en personas de riesgo, y el cociente proteína/creatinina a veces sirve de complemento ante sospecha de enfermedad glomerular o de proteínas distintas de la albúmina (por ejemplo, cadenas ligeras en el mieloma). Son decisiones del médico, no para interpretar por cuenta propia.

El material recomendado suele ser la primera orina de la mañana, de mitad de micción (la primera tras despertar), por ser la más reproducible y la menos dependiente de la actividad diurna. Si no es posible, se acepta una muestra aleatoria, pero la variabilidad aumenta. Un informe de expertos del grupo NKDEP-IFCC señala que la preparación del paciente y la hora de recogida no están estandarizadas y que los métodos de medición de albúmina y creatinina en orina difieren entre laboratorios, por lo que los controles conviene hacerlos en el mismo laboratorio.

Muchas personas reciben un CAC 'límite' tras una semana normal de entrenamiento y se preocupan sin necesidad. La albuminuria puede ser transitoria. La causa mejor documentada es el esfuerzo físico. Una revisión de Poortmans y Vanderstraeten indica que la proteinuria posterior al ejercicio está relacionada con la intensidad del esfuerzo y no con su duración, es un estado transitorio con una semivida de decaimiento de aproximadamente una hora y se debe a una mayor permeabilidad glomerular y a una inhibición parcial de la reabsorción tubular. El fenómeno también depende de la edad.

La regla clave es que un único resultado no establece el diagnóstico. Según la guía KDIGO 2024, la albuminuria persistente se diagnostica cuando se mantiene en pruebas repetidas, con mayor frecuencia en al menos dos de tres muestras a lo largo de unos meses.

Hoy el CAC no se realiza de forma rutinaria en todo el mundo, aunque muchos especialistas piden un uso más amplio. Las guías lo dirigen sobre todo a personas de riesgo: con diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, obesidad, antecedentes familiares de enfermedad renal o un episodio previo de lesión renal aguda. La frecuencia la fija el médico según la categoría de riesgo; con un resultado normal en una persona con diabetes, normalmente cada año.

El primer paso es confirmar el resultado y comprobar si interviene algún factor transitorio. Si la albuminuria persiste, el médico suele pedir FGe, análisis de orina con sedimento, glucemia y HbA1c, medición de la presión arterial y valoración del riesgo cardiovascular, y a veces una ecografía renal. El tratamiento depende de la causa: control de la presión y de la glucemia y, en personas seleccionadas, fármacos que protegen riñones y corazón (por ejemplo, inhibidores de la ECA o sartanes, inhibidores de SGLT2); su uso lo decide el médico, no el paciente.

Limitaciones: la evidencia de este artículo procede de estudios observacionales en grandes cohortes; indica una asociación y no demuestra que reducir la albuminuria por sí solo mejore el pronóstico de una persona concreta. Los límites A1–A3 son convencionales, y el CAC depende de la masa muscular, la edad, el sexo y el método de medición. No existe un único nivel 'ideal' para todos: la interpretación depende del FGe, la presión arterial, la glucemia y las enfermedades asociadas, así que comenta el resultado con un médico en lugar de fiarte solo de una tabla de internet.

Si tuviéramos que señalar una prueba infravalorada para personas con diabetes, hipertensión u obesidad, sería el CAC. Cuesta poco, no es invasiva y da información sobre riñones y vasos que ni la creatinina ni el FGe pueden sustituir. Eso sí, ten presente su variabilidad: recoge orina de la mañana, no entrenes hasta el agotamiento el día anterior, no te hagas la prueba durante una infección y repite los valores elevados antes de sacar conclusiones.