Sodio bajo (hiponatremia): causas, síntomas y diagnóstico

La concentración de sodio en sangre no indica cuánto sodio 'falta' en el organismo, sino la proporción entre sodio y agua en el líquido extracelular. El sodio es el principal determinante de la osmolalidad plasmática, y el cuerpo la vigila con enorme precisión: basta un cambio de solo el 1–2% para que el sistema hipotálamo-hipofisario active la sed o la liberación de vasopresina (hormona antidiurética, ADH). La vasopresina actúa sobre los receptores V2 de los túbulos colectores del riñón y hace que se inserten canales de agua (acuaporina-2), de modo que el agua vuelve a la circulación en lugar de eliminarse. Cuando este sistema funciona bien, el exceso de agua se elimina rápidamente con la orina y el sodio se mantiene en un rango estrecho de 135–145 mmol/l.

La hiponatremia aparece cuando los riñones no logran eliminar el agua al ritmo necesario. Hay tres escenarios principales. Primero: la vasopresina se libera a pesar de una osmolalidad plasmática baja (por fármacos, dolor, náuseas, enfermedades pulmonares o del sistema nervioso central, tumores), por lo que el riñón retiene agua que el cuerpo no necesita en ese momento. Segundo: la vasopresina se libera 'con razón', porque el organismo detecta una caída del volumen circulante efectivo, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, la cirrosis, la pérdida de líquidos o el uso de diuréticos. Tercero: la vasopresina está apagada, pero el riñón no dispone de suficientes solutos para producir un gran volumen de orina diluida, porque la dieta es pobre en sal y proteínas (la llamada dieta de 'té y tostadas', la potomanía de la cerveza) o porque alguien bebe más agua de la que incluso unos riñones sanos pueden eliminar.

Por eso, decir que alguien 'tiene poca sal' es engañoso en la mayoría de los casos. Si la dilución se debe al exceso de agua, añadir sal a las comidas suele cambiar poco y a veces empeora la situación, porque algunos pacientes tienen además insuficiencia cardíaca o hipertensión, en las que el exceso de sodio en la dieta no es deseable. Un buen diagnóstico empieza por preguntarse por qué el organismo retiene agua.

Conviene conocer dos trampas de medición. Primero, la hiponatremia 'hipertónica' o por translocación: con una glucosa muy alta, el agua sale de las células hacia la sangre y diluye el sodio, por lo que su valor es bajo aunque la osmolalidad plasmática esté elevada; al bajar la glucosa, el sodio se normaliza. Segundo, con concentraciones muy altas de lípidos o proteínas (por ejemplo, en una gammapatía monoclonal), algunos métodos de medición indirecta dan un resultado falsamente bajo (pseudohiponatremia). Por eso el primer paso del médico es comprobar la osmolalidad y la glucosa, en lugar de aceptar la cifra sin más.

La guía europea elaborada conjuntamente por tres sociedades científicas (cuidados intensivos, endocrinología y nefrología) y la revisión de JAMA proponen ordenar la hiponatremia según el estado de volemia, es decir, el volumen del líquido extracelular. Es la clasificación más útil clínicamente, porque de ella depende el tratamiento; en las formas hipovolémica e hipervolémica es incluso opuesto.

Detrás de este esquema hay un conjunto sencillo de pruebas: la osmolalidad plasmática (confirma la hipotonicidad), la osmolalidad urinaria (si la vasopresina 'está actuando'; un valor inferior a 100 mOsm/kg apunta más bien a un consumo excesivo de agua o a un aporte muy bajo de solutos) y la concentración de sodio en orina (un umbral de 30 mmol/l ayuda a distinguir la pérdida renal de sodio o el efecto de los diuréticos de la pérdida extrarrenal y del SIAD). A ello se suma la valoración clínica de la volemia, y en la hiponatremia euvolémica son obligatorios la TSH y el cortisol matutino, porque el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal son causas frecuentes y reversibles que deben descartarse antes de diagnosticar SIAD.

¿Por qué es tan importante esta distinción? Porque una persona deshidratada tras vómitos necesita líquidos y sal, mientras que una persona con SIAD o insuficiencia cardíaca necesita lo contrario, una restricción de líquidos. Usar la estrategia equivocada no es neutro: una infusión de suero salino en un paciente con SIAD puede, paradójicamente, bajar aún más el sodio, y restringir el agua a una persona deshidratada agrava el problema. Es la razón principal por la que 'tratar' la hiponatremia en casa por cuenta propia no tiene sentido.

Los fármacos son una de las causas reversibles más frecuentes de hiponatremia, sobre todo en personas mayores que toman varios medicamentos a la vez. Los grupos mejor documentados son los diuréticos tiazídicos y similares (hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona), los antidepresivos (ISRS, IRSN, tricíclicos), los antiepilépticos (carbamazepina, oxcarbazepina), los antipsicóticos, la desmopresina usada para la micción nocturna, algunos citostáticos (ciclofosfamida, vincristina) y sustancias psicoactivas como la MDMA. Los mecanismos difieren, desde una mayor liberación de vasopresina hasta una acción reforzada de esta en el riñón, pero el resultado final es común: el riñón retiene agua.

Una revisión de 2022 sobre los mecanismos farmacológicos (J Clin Med) señala que en muchos casos, incluidas las tiazidas y parte de los antidepresivos, la hiponatremia no se debe a un exceso de vasopresina, sino a la activación directa de la vía renal del agua (mayor expresión de acuaporina-2), lo que se clasifica como síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada. La conclusión práctica para el paciente es sencilla: un sodio bajo tras empezar un fármaco nuevo, sobre todo en las primeras semanas de tratamiento, conviene comunicárselo al médico en lugar de suponer que es casualidad.

Una nota de interpretación: los porcentajes proceden de estudios con definiciones distintas de hiponatremia (diferentes puntos de corte de sodio, diferentes poblaciones), por lo que no deben leerse como un riesgo garantizado para una persona concreta. La mayoría de los pacientes tratados con ISRS no desarrolla una hiponatremia clínicamente significativa; el riesgo es mayor en personas mayores, mujeres, personas delgadas y cuando se toma a la vez un diurético. Nunca suspenda por su cuenta un antidepresivo o un diurético por un sodio bajo: la interrupción brusca puede perjudicar más que el propio valor de laboratorio.

Esto importa porque muchas personas suponen que una hiponatremia 'sin síntomas' es inofensiva. Los datos observacionales citados en la revisión sugieren otra cosa: un sodio crónicamente reducido, incluso levemente, se relaciona con alteraciones sutiles del equilibrio y la atención que en la práctica se traducen en caídas y, en personas mayores, en fracturas. Al mismo tiempo hay que subrayar que los estudios observacionales muestran una asociación; no demuestran que el sodio bajo en sí cause las fracturas, porque las personas con hiponatremia también suelen tener más enfermedades concomitantes y tomar más medicamentos.

La intensidad de los síntomas depende no solo del valor del sodio, sino sobre todo de la rapidez con que ha descendido. El cerebro tiene una capacidad de adaptación limitada: cuando el sodio cae en horas, las células cerebrales absorben agua y se hinchan, lo que provoca síntomas neurológicos incluso con valores relativamente moderados. Cuando cae despacio, a lo largo de semanas, las células liberan parte de sus osmolitos y se adaptan, de modo que un valor de 125 mmol/l puede tolerarse con molestias leves. Esa adaptación es la razón por la que la hiponatremia crónica debe corregirse con cuidado.

Como estas molestias son inespecíficas, la hiponatremia se detecta con mucha frecuencia por casualidad en un panel de electrolitos de rutina. Por eso, en personas que toman los fármacos mencionados y en pacientes mayores con caídas nuevas o comportamiento 'extraño', comprobar el sodio es una de las pruebas más baratas y rentables. La interpretación del propio panel de electrolitos la describimos en la ficha de nuestra base de conocimiento sobre sodio, potasio y cloruros.

El primer paso es repetir la medición (si el valor está levemente bajo y no hay síntomas) y descartar errores de medida y una hiponatremia no hipotónica. Después, el médico suele pedir un conjunto de pruebas que permite asignar la hiponatremia a uno de los tres tipos y encontrar la causa. La lista siguiente muestra qué puede esperar.

El SIAD es un diagnóstico de exclusión: exige una hiponatremia hipotónica, una osmolalidad urinaria inadecuadamente alta (superior a 100 mOsm/kg), un sodio urinario elevado con ingesta normal de sal, función tiroidea, suprarrenal y renal normales y ausencia de uso reciente de diuréticos. Una revisión de Endocrine Reviews de 2023 señala que el SIAD es la causa más frecuente de hiponatremia hipotónica, que su etiología es a menudo multifactorial (tumores, enfermedades pulmonares, trastornos del sistema nervioso central, fármacos) y que el tratamiento de primera línea es la restricción de líquidos, que fracasa en aproximadamente la mitad de los pacientes, lo que explica el interés por la urea, el tolvaptán y los inhibidores de SGLT2.

Un cerebro que durante días o semanas se ha adaptado a un sodio bajo es vulnerable a una subida demasiado rápida. Corregir con excesiva velocidad una hiponatremia crónica puede conducir al síndrome de desmielinización osmótica, una complicación neurológica rara pero grave, con parkinsonismo, tetraparesia o incluso la muerte. Por eso la guía europea de 2014 y la revisión de JAMA recomiendan no superar una elevación del sodio de 10 mmol/l en las primeras 24 horas (en personas con factores de riesgo como alcoholismo, desnutrición, hipopotasemia o enfermedad hepática avanzada se aplican límites más cautelosos). Los casos graves sintomáticos se tratan en el hospital con suero salino hipertónico administrado en bolos controlados.

Es justo añadir que este asunto no está completamente cerrado. Un metaanálisis de 2025 (JAMA Internal Medicine) que abarcó 16 estudios de cohortes y más de 11 000 adultos con hiponatremia grave sugiere que una corrección más lenta se asoció con mayor mortalidad hospitalaria que una más rápida, y que la corrección rápida no se asoció de forma estadísticamente significativa con un mayor riesgo de desmielinización. Son, sin embargo, estudios observacionales, propensos a sesgos (los pacientes más graves se corrigen de otra manera), y los propios autores no animan a saltarse las normas de seguridad. Para el lector la conclusión es una sola: el ritmo de corrección es una decisión que se toma en el hospital con mediciones repetidas del sodio, no algo que se haga por cuenta propia con sal, bebidas isotónicas o pastillas.

Un segundo mito frecuente se refiere a beber agua: 'cuanto más, más sano'. Unos riñones sanos eliminan el agua con mucha eficacia en condiciones habituales, pero su capacidad tiene límites; depende del aporte de solutos (sodio, proteínas), es decir, de la dieta. Con una dieta muy pobre en proteínas y sal, combinada con un gran consumo de cerveza o té, y en personas con trastornos psiquiátricos y bebida compulsiva (polidipsia psicógena), el exceso de líquido puede causar hiponatremia. En los deportistas, un mecanismo similar afecta al exceso de bebida durante pruebas largas, que describimos en un artículo aparte sobre la hiponatremia por ejercicio y la sudoración.

La hiponatremia es un caso poco común de resultado en el que 'un solo número' reúne muchas historias distintas: desde un efecto secundario inocuo de un fármaco, pasando por un hipotiroidismo no reconocido, hasta la primera señal de una enfermedad cardíaca o de un cáncer de pulmón. Por eso el enfoque más valioso es tratarla como una pregunta diagnóstica. Preste atención a tres cosas: su lista actual de fármacos y suplementos, la cantidad y el tipo de líquidos que bebe y las posibles enfermedades crónicas. Con ese conocimiento, la conversación con su médico de cabecera se vuelve mucho más concreta.

Al mismo tiempo, no hay motivo para el pánico ante un único resultado de 133 o 134 mmol/l sin síntomas; la variabilidad biológica y analítica es real y el análisis de control suele salir normal. Lo importante es no ignorar los valores persistentes o descendentes y planificar un control de electrolitos en las primeras semanas tras iniciar fármacos que afectan al equilibrio hídrico. Es una práctica sencilla que puede prevenir no solo síntomas molestos, sino también caídas.