Calcio alto en sangre (hipercalcemia): causas, síntomas y pruebas

El calcio en sangre se mantiene en un rango muy estrecho gracias a tres órganos y dos hormonas. El hueso es el depósito (alrededor del 99% del calcio del organismo), el intestino determina la absorción a partir de los alimentos, y los riñones deciden cuánto calcio vuelve a la sangre y cuánto pasa a la orina. La hormona paratiroidea (PTH), secretada por las glándulas paratiroides, eleva el calcio: estimula la liberación de calcio desde el hueso, reduce su excreción en la orina y activa la vitamina D hasta su forma activa (1,25-dihidroxivitamina D), que aumenta la absorción de calcio en el intestino. Las células paratiroideas tienen receptores sensibles al calcio (CaSR); cuando el calcio sube, la secreción de PTH debería disminuir. En un organismo sano, este retrocontrol negativo funciona como un termostato.

Por eso, ante una hipercalcemia la primera pregunta es: ¿se comporta la PTH con normalidad, es decir, está suprimida por el calcio alto? Si es así (PTH baja, en muchas pruebas inferior a unos 20 pg/ml según el método), la causa está fuera de las paratiroides: el calcio 'afluye' a la sangre desde otra fuente, por ejemplo desde el hueso en el cáncer, desde el intestino con exceso de vitamina D o desde otro tejido. Si la PTH está elevada o dentro de la normalidad a pesar del calcio alto, es señal de que las paratiroides funcionan de forma inadecuada, lo que es típico del hiperparatiroidismo primario. Según los autores de la revisión de JAMA, esta sencilla división es el paso diagnóstico inicial más importante.

El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es la causa más frecuente de hipercalcemia en personas que no son pacientes oncológicos ni están hospitalizadas. Suele deberse a un adenoma de una paratiroides, con menor frecuencia a la hiperplasia de varias glándulas. Como resume una revisión epidemiológica del Journal of Bone and Mineral Research, la enfermedad afecta típicamente a mujeres posmenopáusicas, y su frecuencia de detección depende en gran medida de si en un país se miden el calcio y la PTH como cribado; en los países occidentales predomina hoy la forma asintomática, descubierta por casualidad. Se identifica una base genética en alrededor del 10% de los casos (síndromes MEN1–MEN4, síndrome de hiperparatiroidismo con tumores mandibulares, hiperparatiroidismo aislado familiar).

Antes, el HPTP se diagnosticaba sobre todo por sus complicaciones: cálculos renales, alteraciones óseas y molestias marcadas. Hoy la mayoría de los pacientes no tiene síntomas evidentes y las consecuencias son más sutiles: pérdida acelerada de masa ósea, mayor riesgo de fracturas y de cálculos renales y, en una parte de los pacientes, cansancio, bajo estado de ánimo y mala concentración. El V Taller Internacional sobre HPTP (2022) actualizó las guías de evaluación y manejo, incluidos los criterios para indicar cirugía en la forma asintomática; en la práctica, el tratamiento (paratiroidectomía u observación) lo deciden la edad, el nivel de calcio y el estado de los riñones y los huesos.

Una entidad interesante que hay que distinguir del HPTP es la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF): una hipercalcemia hereditaria leve con PTH inadecuadamente normal pero baja excreción urinaria de calcio. A diferencia del HPTP, normalmente no requiere cirugía, y un diagnóstico erróneo seguido de una operación no aporta mejoría. La diferenciación se basa en el calcio en orina y, en casos poco claros, en el estudio genético. Un asunto aparte es el hiperparatiroidismo inducido por litio: una revisión del British Journal of Hospital Medicine señala que el tratamiento crónico con litio puede 'desenmascarar' un adenoma subclínico o provocar hiperplasia de varias glándulas, por lo que es necesaria una vigilancia regular del calcio en las personas que toman litio.

Desde el punto de vista de un lector de nuestro sitio, esta es una de las secciones más importantes. El exceso de calcio o de vitamina D procedente de suplementos es una causa real, aunque rara, de hipercalcemia, y la moda de las dosis altas de vitamina D3 hace que el problema pueda darse con más frecuencia. Un equipo de autores polacos e internacionales describió este asunto en una revisión clínica: la hipercalcemia grave es una manifestación de la intoxicación por vitamina D, y la causa más frecuente de la intoxicación exógena es la toma inadecuada de dosis muy altas de preparados farmacológicos.

De ello se deriva una lección práctica: si usa dosis altas de vitamina D3 (sobre todo múltiplos de las dosis recomendadas para la población general), suplementos de calcio o vitamina A, conviene controlar periódicamente el calcio y la 25(OH)D, y ante un resultado por encima del rango, suspender primero el suplemento tras consultar al médico y repetir la prueba. Las tiazidas (que reducen la excreción urinaria de calcio), el litio y, con menor frecuencia, otros fármacos pueden llevar a efectos parecidos. La revisión de JAMA mencionada incluye también entre las causas raras (en conjunto menos del 1%) una dieta cetogénica, el ejercicio extremo, los inhibidores de SGLT2 y los inhibidores de puntos de control, lo que muestra que casi cualquier factor puede contribuir a una hipercalcemia, pero que en la práctica casi siempre hay que descartar primero el HPTP y el cáncer.

El segundo grupo de causas en frecuencia son las enfermedades oncológicas. La hipercalcemia del cáncer surge de dos maneras principales: el tumor secreta una proteína similar a la PTH (PTHrP), que en el hueso y el riñón actúa como la PTH, o las metástasis y el mieloma destruyen el hueso y liberan calcio. Más raramente, el tumor produce vitamina D activa (algunos linfomas). En los dos escenarios principales la PTH está suprimida. La hipercalcemia del cáncer suele desarrollarse con rapidez, produce síntomas marcados (sed, poliuria, náuseas, confusión) y, como resume la revisión de JAMA, se asocia a mal pronóstico porque es un marcador de enfermedad avanzada. Conviene decirlo claramente, subrayando a la vez que el cáncer es la causa de una minoría de las hipercalcemias detectadas por casualidad en personas sanas.

Las enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis o la tuberculosis causan hipercalcemia de otro modo: los macrófagos de los granulomas producen vitamina D activa con independencia de las necesidades del organismo, lo que aumenta la absorción de calcio en el intestino. En estos casos la PTH está baja y la 1,25(OH)2D puede estar elevada. Es importante señalar que las personas con sarcoidosis pueden desarrollar hipercalcemia tras la exposición al sol o tras la suplementación con vitamina D, por lo que los consejos de suplementación en ellas requieren especial cautela y control del calcio.

Entre las causas menos frecuentes figuran el hipertiroidismo (recambio óseo acelerado), la insuficiencia suprarrenal, la inmovilización y, en personas con enfermedades renales, las alteraciones del equilibrio calcio-fósforo, incluido el hiperparatiroidismo terciario tras años de insuficiencia renal. En pacientes nefrológicos, el calcio debe interpretarse junto con el fósforo, la PTH y la vitamina D, no como un resultado aislado. Hablamos del fósforo en otro artículo de esta serie.

El calcio en sangre existe en tres formas: unido a la albúmina (alrededor del 40–45%), unido a aniones (por ejemplo, el citrato) e ionizado, que es biológicamente activo. La prueba estándar mide el calcio total, por lo que depende de la concentración de albúmina. Con albúmina baja (desnutrición, enfermedad hepática, enfermedad grave), el calcio total puede estar subestimado a pesar de un calcio ionizado normal, y con albúmina alta (deshidratación) sobrestimado. Por eso en la práctica se usa a menudo una fórmula de corrección: calcio corregido (mg/dl) = calcio total + 0,8 × (4,0 − albúmina en g/dl). La fórmula está ampliamente descrita en los manuales, pero tiene limitaciones.

Conclusión práctica: cuando el calcio total es dudoso y la albúmina se aparta de la normalidad, lo más fiable es la medición directa del calcio ionizado, realizada en una muestra correctamente extraída (sin torniquete prolongado, analizada con rapidez). Reglas de interpretación más detalladas se describen en la ficha sobre calcio total e ionizado. Un resultado elevado puede reflejar también deshidratación, que aumenta la albúmina y, con ella, el calcio total; tras la rehidratación el valor puede bajar. Raramente, en la paraproteinemia, se produce una seudohipercalcemia, por lo que en personas con sospecha de gammapatía conviene confirmar el resultado con calcio ionizado.

La descripción clásica de los síntomas de la hipercalcemia, de los manuales, es: 'piedras, huesos, quejidos y suspiros psíquicos'. Las piedras son los cálculos renales y la poliuria (el calcio altera la capacidad de los riñones para concentrar la orina, por lo que aparecen sed y deshidratación), los huesos son el dolor óseo y la osteoporosis, los quejidos son las náuseas, el estreñimiento, la pérdida de apetito y el dolor abdominal, y los suspiros psíquicos son el cansancio, la depresión, la apatía y, con valores altos, la confusión. El calcio alto también puede acortar el intervalo QT en el ECG y alterar el ritmo cardíaco.

Es importante señalar que la mayoría de las personas con calcio levemente elevado no tiene ninguna molestia, o las molestias son inespecíficas y se atribuyen fácilmente al estrés, la edad o la menopausia. Por eso un resultado de calcio por encima de lo normal merece siempre ser repetido y completado con otras pruebas, aunque se sienta bien. Un estudio riguroso evita tanto la banalización como las intervenciones innecesarias.

Primero hay que confirmar la hipercalcemia: repetir el calcio total con albúmina y, en caso de duda, medir el calcio ionizado. Después el médico solicita la PTH, que decide la dirección del estudio. La lista siguiente presenta un conjunto típico de pruebas y su finalidad.

Las guías actuales sobre el hiperparatiroidismo primario (V Taller Internacional, J Bone Miner Res 2022) son fruto del trabajo de más de 50 expertos y actualizaron las recomendaciones anteriores de 2014, teniendo en cuenta las nuevas técnicas de imagen, la genética, el embarazo y los resultados de ensayos aleatorizados. Para el paciente esto significa una cosa: el diagnóstico del hiperparatiroidismo está hoy bien ordenado, y la decisión de operar depende de la edad, el nivel de calcio, la función renal, el estado de los huesos y las preferencias del paciente, no solo del valor del calcio.

Al mismo tiempo, hay que mantener la proporción. Una hipercalcemia leve en un HPTP asintomático, sobre todo en una persona mayor de 50 años con un calcio apenas por encima del límite superior (según la revisión de JAMA: menos de 1 mg/dl por encima del límite superior, sin enfermedad ósea ni renal), puede manejarse con observación. Exige, sin embargo, controles periódicos de calcio, creatinina y densidad ósea, no indiferencia.

Igualmente dudosa es la opinión popular de que 'el calcio hay que tomarlo siempre con vitamina K2 para que no se deposite en las arterias'. Es un tema aparte, que tratamos en los artículos sobre las vitaminas K2 y D3. En el contexto de este texto, el recordatorio más importante es que las dosis altas de vitamina D con calcio pueden simplemente subir el calcio en sangre en personas susceptibles, y la K2 no lo evita.

El calcio alto es un resultado difícil de pasar por alto y que, sin embargo, no debería provocar pánico. El mejor plan son tres pasos sencillos: repetir la prueba (con albúmina o con calcio ionizado), repasar con el médico la lista de suplementos y fármacos, y solicitar la PTH junto con la 25(OH)D, la creatinina y el fósforo. De esos pocos resultados suele surgir la causa, y solo entonces se elige tratamiento u observación.

Si usa dosis altas de vitamina D3, suplementos de calcio o toma fármacos que afectan al equilibrio del calcio, programe determinaciones periódicas de calcio junto con la 25(OH)D. Es un control de seguridad barato y sencillo que puede detectar una hipersensibilidad a la vitamina D antes de que aparezcan síntomas. Recuerde también que el hiperparatiroidismo primario asintomático es un diagnóstico real, a menudo pasado por alto, en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis inexplicada o cálculos renales.