AMH baja: qué significa para la reserva ovárica y la fertilidad

La hormona antimülleriana (AMH) es una proteína producida por las células de la granulosa de los folículos ováricos pequeños, desde los folículos preantrales hasta los pequeños folículos antrales de pocos milímetros de diámetro. Este conjunto de folículos, visible en la ecografía como el llamado recuento de folículos antrales (RFA), es el «depósito» del que en cada ciclo se reclutan células para seguir creciendo. Cuantos más folículos de este tipo hay, más AMH llega a la sangre. Por eso la AMH se considera un marcador indirecto de la reserva ovárica: no cuenta los óvulos directamente, mide la actividad del conjunto asociado a ellos.

A diferencia de la FSH, el estradiol o la progesterona, la AMH cambia relativamente poco a lo largo del ciclo menstrual, por lo que en la práctica clínica puede determinarse cualquier día del ciclo, una comodidad que no ofrecen las demás hormonas sexuales. «Relativamente poco» no significa «nada»: en algunos trabajos se observaron oscilaciones del orden de más de diez hasta varias decenas por ciento entre las fases del ciclo, a lo que se suma la variabilidad de la propia prueba. Si el resultado es dudoso y la decisión importante, es razonable repetir la determinación, preferiblemente en el mismo laboratorio.

La AMH aumenta durante la juventud, suele alcanzar su máximo hacia el inicio de la veintena o la treintena y después desciende gradualmente hasta hacerse indetectable en torno a la menopausia. El descenso refleja el agotamiento natural del conjunto de folículos, y por eso lo que decide la interpretación no es solo la cifra, sino su comparación con la edad. Una AMH de 1,0 ng/ml en una mujer de 25 años y en una de 41 son situaciones clínicas completamente distintas: la primera está claramente por debajo de lo esperado para la edad, la segunda se sitúa en el rango típico de esa etapa de la vida.

No existe un umbral universal de «AMH baja». Los laboratorios indican sus propios intervalos de referencia (a menudo amplios y dependientes de la edad), los centros de reproducción asistida usan umbrales funcionales ligados a la respuesta esperada a la estimulación, y los estudios científicos, otros valores de corte distintos. Además, las diferentes técnicas (inmunoenzimáticas, automatizadas) no son totalmente intercambiables, de modo que una misma muestra puede dar un resultado algo distinto según el kit de reactivos. Por eso comparar el propio resultado con tablas de internet no es fiable.

Atención a las unidades: en Polonia la AMH se informa casi siempre en ng/ml, en la literatura europea en pmol/l. Aproximadamente, 1 ng/ml equivale a unos 7,1 pmol/l. Ejemplo: en el estudio de JAMA citado más abajo se definió como AMH baja la inferior a 0,7 ng/ml, es decir, unos 5 pmol/l; en el estudio comparativo danés se consideraron muy bajos los valores por debajo de 5 pmol/l.

Esta es la esencia de la mayoría de las búsquedas, y la respuesta de los mejores datos disponibles es tranquilizadora, aunque con reservas. Lo clave es distinguir dos situaciones: las mujeres que intentan concebir de forma natural y no tienen antecedentes de infertilidad, y las mujeres en tratamiento de infertilidad (FIV). En el primer grupo, una AMH baja no predecía de forma significativa una peor probabilidad de concepción en los estudios.

Un estudio danés que comparó a mujeres derivadas a tratamiento de infertilidad con mujeres de la misma edad (20-39 años) sin antecedentes de infertilidad es coherente con lo anterior. Las mujeres infértiles no tenían una AMH más baja ni menos folículos antrales que el grupo control, y la proporción de valores muy bajos (inferiores a 5 pmol/l) era similar en ambos grupos. Los autores lo interpretan así: las dificultades para concebir en mujeres más jóvenes reflejan con más frecuencia el descenso esperado de la fertilidad por la edad que una sobrerrepresentación de mujeres con la reserva prematuramente agotada.

Entonces, ¿dónde marca realmente la diferencia una AMH baja? Sobre todo en medicina reproductiva. La AMH es uno de los predictores mejor documentados de la respuesta de los ovarios a la estimulación hormonal: cuanto más bajo es el resultado, menos óvulos se obtienen normalmente en un ciclo. Un metanálisis de 42 estudios mostró que tanto la AMH como el recuento de folículos antrales predicen bien la respuesta baja y la excesiva a la estimulación (sensibilidad de alrededor de 0,80 para predecir una respuesta baja con la AMH; las curvas ROC de ambos métodos no diferían significativamente), aunque el valor de corte fue una fuente importante de heterogeneidad.

El matiz más importante no concierne, sin embargo, al número de óvulos, sino al objetivo final: el nacimiento de un bebé vivo. Una revisión sistemática con metanálisis de 2023 (32 estudios) mostró que la AMH se relaciona con la tasa de nacidos vivos tras FIV/ICSI de forma no lineal, pero no se halló ningún umbral por debajo del cual tener un hijo fuera imposible. Los autores subrayan expresamente que una AMH baja no debería ser el único criterio para rechazar un tratamiento de FIV, sobre todo en pacientes más jóvenes. Al mismo tiempo, faltan datos para evaluar la capacidad de la AMH de predecir el nacimiento vivo tras inseminación o en mujeres que intentan concebir sin tratamiento.

Para quienes plantean la congelación de óvulos (preservación social de la fertilidad), la conclusión práctica es parecida: la AMH ayuda a estimar cuántos óvulos pueden obtenerse en un ciclo de estimulación y si harán falta dos ciclos, pero la probabilidad de embarazo con óvulos congelados depende sobre todo de la edad en el momento de la extracción. Una AMH baja es, por tanto, un argumento para decidir antes, no la prueba de que es demasiado tarde.

El resultado de la AMH es sensible a varios factores que no reflejan necesariamente un agotamiento permanente de los ovarios. El ejemplo mejor documentado es la anticoncepción hormonal. En una comparación danesa de 228 usuarias y 504 no usuarias de anticoncepción hormonal (tras ajustar por edad), la AMH fue en promedio un 30 % menor en las mujeres que usaban anticoncepción, igual que el recuento de folículos antrales (un 30 % menos) y el volumen ovárico (un 42 % menor); la relación con la duración del uso fue lineal negativa, y no se observó ninguna con la dosis de etinilestradiol. Los autores concluyen que la AMH y el RFA pueden perder precisión como marcadores de reserva en mujeres que toman hormonas.

Conviene recordar también que una AMH alta no es «mejor»: valores muy superiores al rango para la edad acompañan con frecuencia al síndrome de ovario poliquístico, en el que un gran número de folículos va de la mano de trastornos de la ovulación. Hablamos más de esta enfermedad en la ficha de SOP de nuestra base de conocimiento.

En primer lugar, la AMH no evalúa la calidad de los óvulos. La calidad, entendida como el riesgo de aneuploidía y el potencial de desarrollo del embrión, depende sobre todo de la edad de la mujer y no la mide ningún análisis de sangre de rutina. Una mujer joven con AMH baja tiene, por tanto, normalmente menos óvulos, pero estadísticamente aún una proporción alta de buena calidad; una mujer de más de cuarenta años con AMH «normal» puede tener muchos óvulos, de los cuales la proporción capaz de fecundarse es baja.

En segundo lugar, la AMH no predice con precisión la edad de la menopausia. Los valores bajos anuncian estadísticamente una menopausia más temprana, pero la dispersión individual es tan grande que no sirve como herramienta única para planificar la vida. Las diferencias entre perimenopausia y menopausia las tratamos en un artículo aparte.

En tercer lugar, la AMH no dice si usted ovula. Se puede tener la AMH alta y no ovular (SOP), o la AMH baja y ovular con regularidad. La ovulación se evalúa con otras herramientas: observación del ciclo, tests de ovulación, progesterona en la fase lútea (su interpretación la comentamos en el artículo sobre progesterona) y ecografía. Por último, la AMH no evalúa el factor masculino ni la permeabilidad de las trompas, y por tanto no sustituye al estudio básico de la pareja.

Un caso especial es la sospecha de insuficiencia ovárica prematura (IOP), es decir, la pérdida de la función ovárica normal antes de los 40 años. La guía de 2024 de ESHRE, ASRM, CREWHIRL e IMS indica que para diagnosticar la IOP basta una sola FSH elevada por encima de 25 UI/l (con un cuadro clínico adecuado) y que la AMH y una repetición de la FSH pueden ser útiles cuando el diagnóstico es incierto. Una AMH baja por sí sola no diagnostica IOP: deciden los síntomas (trastornos del ciclo, sofocos) y el perfil hormonal.

Lo que este texto no cubre: no describe el tratamiento de la infertilidad ni los protocolos de estimulación, no sustituye a una consulta ginecológica y no da probabilidades individuales de embarazo. Los datos del estudio de JAMA se refieren a mujeres de 30 a 44 años que no tenían problemas de fertilidad y apenas empezaban a intentarlo; los resultados no tienen por qué trasladarse a pacientes con años de infertilidad, tras un tratamiento oncológico o con antecedentes de IOP. Muchos de los estudios citados son observacionales, y los valores de corte, las técnicas y las poblaciones difieren entre trabajos.

La AMH es una prueba muy útil en manos de un especialista en medicina reproductiva que planifica una estimulación o evalúa el riesgo tras un tratamiento oncológico. Como «test de fertilidad» independiente, pedido por curiosidad y leído por internet, es en cambio un generador de ansiedad innecesaria. Si el resultado es bajo, la mejor jugada no es buscar un suplemento milagroso, sino ordenar los hechos: edad, ciclos, posible anticoncepción, planes familiares y plazos. Entonces la cifra del informe de laboratorio se convierte en información para decidir y no en un motivo de pánico.