hCG durante la TRT: ¿cuándo se usa y ayuda realmente a conservar la fertilidad?

Un hombre que cumple los criterios para la terapia de reemplazo de testosterona tarde o temprano escucha de su médico (o encuentra por su cuenta en internet) la propuesta de añadir al protocolo gonadotropina coriónica humana, abreviada como hCG. Para algunos pacientes es el primer contacto con esta sigla en absoluto; para otros, un tema del que han leído fragmentos sueltos en foros y grupos, sin tener claro si es algo que realmente deberían plantearse o simplemente otro elemento del protocolo «por si acaso», que solo genera coste adicional e inyecciones adicionales.

Este artículo no explica el mecanismo de la hCG desde cero — lo hacemos en detalle en una entrada aparte de nuestra base de conocimiento dedicada a la hCG como terapia complementaria de la TRT, a la que remitimos con frecuencia más abajo. Aquí nos centramos en la pregunta práctica: cómo es realmente esta dosificación en las consultas, qué se puede esperar de verdad en cuanto a la conservación de la fertilidad, cuánto cuesta y, lo más importante, para quién la hCG es una elección sensata y para quién resulta insuficiente y hace falta otra cosa.

La testosterona administrada desde fuera en el marco de la TRT suprime la secreción de LH (hormona luteinizante) por parte de la hipófisis — el cerebro «ve» un nivel alto de testosterona en sangre y reduce su propia señal hacia los testículos, sin importar de dónde procede esa testosterona. Sin LH, las células de Leydig de los testículos dejan de recibir el estímulo para producir testosterona localmente, y es precisamente esa concentración local, intratesticular, de testosterona —no la concentración en sangre— la que resulta clave para una espermatogénesis correcta. La hCG tiene una estructura lo bastante parecida a la LH como para unirse a los mismos receptores de las células de Leydig y estimularlas con independencia de lo que ocurra a nivel hipofisario. Dicho de otro modo: la hCG «engaña» al testículo para que siga funcionando como si recibiera la señal de LH, aunque la señal natural haya sido apagada por la propia terapia de testosterona.

Aquí conviene ser honestos: la dosificación de hCG para conservar la fertilidad durante la TRT no es un protocolo único, unificado y aprobado de forma centralizada por las sociedades de endocrinología — es un terreno en el que distintos médicos y distintas clínicas de andrología aplican esquemas diferentes, basados en los datos clínicos disponibles, su propia experiencia y la respuesta individual del paciente. No existe una única dosis «correcta» que se pueda dar como respuesta universal — hay varios patrones que se repiten.

En la práctica, las inyecciones se administran por vía subcutánea (con menos frecuencia intramuscular) — la hCG en polvo para reconstituir se prepara justo antes de la administración o poco antes, y se conserva en el frigorífico tras la reconstitución. Para muchos hombres se trata de una inyección subcutánea adicional de aguja fina en el abdomen, técnicamente muy parecida a la que ya conocen algunos pacientes por las inyecciones de testosterona, sin requerir un procedimiento aparte más complicado.

El estudio más citado en el contexto de la hCG y la conservación de la fertilidad durante la TRT es un análisis retrospectivo del equipo del Baylor College of Medicine, publicado en el Journal of Urology en 2013. Vale la pena conocer sus cifras reales, porque dan una buena idea de la magnitud del efecto — y de sus límites.

Son datos alentadores, pero hay que leerlos con la escala adecuada: es un estudio retrospectivo en un grupo pequeño y seleccionado de 26 hombres, sin un grupo control tratado solo con testosterona observado en paralelo dentro del mismo estudio, y sin espermiogramas completos y estandarizados en todos los participantes al inicio y durante el seguimiento — parte de las conclusiones sobre la fertilidad conservada se basan en que hubo embarazo, no en un análisis detallado del número y la calidad de los espermatozoides de cada paciente por separado. Es una señal clínica sólida, pero no una prueba al nivel de un ensayo grande, aleatorizado, con un criterio de valoración firme en cada participante.

Datos fisiológicos adicionales y anteriores —del estudio de Coviello y cols. (2005), descrito con más detalle en nuestra entrada sobre la hCG en la TRT— muestran el mecanismo detrás de este efecto: dosis bajas de hCG añadidas a la testosterona mantenían la concentración intratesticular de testosterona en un nivel cercano al normal, pese a la supresión completa de la LH propia por parte de la hipófisis. Esa es la explicación de «por qué funciona», y el estudio de Hsieh y cols. aporta una respuesta aproximada a la pregunta de «hasta qué punto es suficiente en la práctica clínica».

Además de la propia espermatogénesis, la hCG también tiene un efecto notable sobre algo igual de relevante subjetivamente para muchos hombres: el tamaño de los testículos. La atrofia testicular es uno de los efectos físicos más visibles de la supresión de LH por la TRT sin una intervención adicional — los testículos, privados de su propia actividad hormonal, se reducen con el tiempo. La hCG, al estimular las células de Leydig igual que lo haría la LH natural, ayuda a mantener su actividad metabólica y, con ello, su volumen. Es un efecto que muchos pacientes notan y valoran con independencia de si están planeando activamente tener un hijo — para algunos hombres es un motivo aparte y suficiente por sí mismo para considerar la hCG.

Esta es prácticamente la distinción más importante de todo el tema y, al mismo tiempo, la que más se pasa por alto en las conversaciones sobre la hCG: el objetivo de «conservar la fertilidad para el futuro, por si acaso» y el objetivo de «estamos buscando activamente un hijo ahora» son dos situaciones clínicas completamente distintas que requieren un enfoque diferente.

Dicho de otro modo: cuanto más «activo» y «urgente» sea el plan de tener un hijo, menos margen hay para un enfoque de espera con la hCG sola, y más justificado está implicar desde el principio a un especialista en infertilidad masculina, en lugar de esperar a que, tras varios meses de intentos, no se consigan resultados.

En la inmensa mayoría de los casos, la hCG es una partida aparte en la receta y un coste aparte, que se suma a la terapia base con testosterona, y no una parte integrada e «incluida en el precio» de esta. En España esto suele suponer una consulta o visita adicional, en la que el médico valora si tiene sentido incorporar la hCG, una receta aparte y el coste del propio preparado y de los accesorios para preparar la inyección (jeringas, disolvente, agujas). A esto se suma la necesidad de un seguimiento adicional más frecuente —incluido el estradiol, porque la hCG, al elevar localmente la producción de testosterona, también aumenta indirectamente el sustrato disponible para la aromatización a estrógeno— y, en casos más raros, conviene controlar también los marcadores de función hepática con el uso prolongado.

No es un coste prohibitivo para la mayoría de los pacientes que ya siguen la TRT bajo supervisión médica, pero conviene tenerlo en cuenta al planificar el presupuesto de la terapia desde el principio, en lugar de tratarlo como una sorpresa que aparece solo con la primera receta.

El bienestar general, la libido o incluso la impresión subjetiva de que los testículos «no se han reducido» no son prueba suficiente de que la hCG esté haciendo aquello para lo que se incorporó. La única forma fiable de evaluar su eficacia en el contexto de la fertilidad es un análisis de semen periódico —el espermiograma— realizado en un laboratorio diagnóstico, idealmente repetido a los pocos meses de haber iniciado o modificado la dosis de hCG, ya que el ciclo de la espermatogénesis en el ser humano dura entre 2 y 3 meses, y una medición más temprana todavía no reflejará el efecto completo de la terapia.

La hCG añadida a la TRT es una de las estrategias prácticas mejor documentadas para limitar el impacto de la terapia con testosterona sobre la fertilidad y el volumen testicular — pero es una estrategia de gestión de riesgo, no una garantía. Los datos del estudio de Hsieh y cols. (2013) son alentadores, pero proceden de un grupo pequeño y retrospectivo, y la dosificación en la práctica clínica sigue variando entre centros por la falta de un protocolo único y estandarizado. Si conservar la fertilidad es para ti una prioridad real y no solo una opción teórica de cara al futuro, plantea la hCG como parte de una conversación más amplia con tu médico —que incluya un espermiograma inicial, controles periódicos y una valoración honesta de si, en tu situación, sobre todo si estás planeando activamente tener un hijo ya, no sería mejor una estrategia completamente distinta a la TRT.