TRT y fertilidad: ¿puede la terapia con testosterona causar infertilidad?

Un hombre empieza la terapia de reemplazo de testosterona por cansancio, pérdida de libido y un resultado bajo en el análisis de sangre. Tras unos meses, la testosterona sérica es ejemplar, el bienestar vuelve, todo parece ir bien — hasta que surge la pregunta de tener un hijo. En ese momento, el seminograma puede mostrar un recuento de espermatozoides drásticamente reducido, o su ausencia total. No es un efecto secundario raro y exótico — es una consecuencia directa y previsible de cómo actúa la testosterona exógena sobre todo el eje hormonal que controla la fertilidad masculina.

La producción de espermatozoides y la producción natural de testosterona están controladas por el mismo eje hormonal — el hipotálamo secreta GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas), que estimula a la hipófisis para secretar LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona foliculoestimulante). La LH estimula a las células de Leydig en los testículos para producir testosterona, y la FSH, junto con una concentración local alta de testosterona, sostiene a las células de Sertoli, que «alojan» físicamente a los espermatozoides en maduración dentro de los túbulos seminíferos. Es un circuito cerrado y regulado con precisión mediante retroalimentación negativa: cuando el nivel de testosterona en sangre sube, el hipotálamo y la hipófisis reducen la secreción de GnRH y LH, porque el organismo «ve» que ya hay suficiente testosterona.

El problema es que el cerebro no distingue entre la testosterona producida por los propios testículos y la testosterona inyectada desde fuera en el marco de una terapia. Solo ve un nivel alto de la hormona en sangre y reacciona igual — reduce la secreción de GnRH, y como consecuencia la LH y la FSH bajan, a veces casi hasta cero. Sin LH, las células de Leydig dejan de recibir el estímulo para producir testosterona localmente, dentro del propio testículo. Sin FSH y sin suficiente estimulación local, las células de Sertoli pierden las condiciones necesarias para una espermatogénesis normal. Los testículos, privados de su propia actividad hormonal, se reducen con el tiempo — el síntoma físico más visible de este mismo proceso.

Esto también explica por qué el razonamiento intuitivo de «si la testosterona está alta, la fertilidad debería estar bien» es erróneo en el contexto de la TRT. Funciona al revés que con la testosterona baja de origen natural, ligada al estilo de vida, donde mejorar el sueño, reducir la grasa corporal o entrenar pueden elevar a la vez la testosterona en sangre y la fertilidad, porque no interfieren con el propio circuito de retroalimentación.

La supresión de la espermatogénesis durante una terapia estándar con testosterona no es un efecto secundario raro que afecte a pacientes aislados — es un fenómeno esperable en la gran mayoría de los hombres que usan dosis terapéuticas habituales durante un tiempo prolongado. El grado de supresión varía: en algunos hombres el recuento de espermatozoides baja claramente, pero sigue siendo medible (oligospermia), en otros se llega a la azoospermia, es decir, la ausencia total de espermatozoides en el eyaculado. La velocidad y la profundidad de la supresión dependen de la dosis, la forma de administración, la frecuencia de las inyecciones y la sensibilidad individual del eje hipotálamo-hipófisis-testículos de cada hombre — no se puede predecir de antemano con exactitud sin un seminograma.

La buena noticia es que, en la mayoría de los hombres, la supresión de la espermatogénesis causada solo por la testosterona exógena (sin factores adicionales, como un daño testicular previo) es reversible tras suspender la terapia. La mala noticia es que «reversible» no significa «rápido» ni «garantizado al cien por cien en todos» — la recuperación del recuento de espermatozoides basal es un proceso que se mide en meses, no en semanas, y en algunos hombres, sobre todo los de más edad y los que llevan más tiempo con TRT, la recuperación completa puede ser incompleta o significativamente más lenta.

Otros datos observacionales muestran un cuadro similar: la mediana del tiempo hasta que el recuento de espermatozoides vuelve a un valor suficiente para la concepción natural suele ser de varios meses a poco más de un año tras suspender la testosterona exógena, y en la gran mayoría de los hombres la recuperación completa se produce en uno o dos años. Los factores de riesgo clave de una recuperación más lenta o incompleta son: más edad en el momento de suspender la terapia, mayor duración total de la TRT, dosis más altas utilizadas y un estado del semen ya peor antes de empezar la terapia.

Para los hombres que quieren continuar con la TRT y a la vez preservar la fertilidad o evitar una atrofia testicular evidente, una de las estrategias mejor descritas es añadir a la terapia gonadotropina coriónica humana (hCG). La hCG se parece estructuralmente a la LH lo suficiente como para unirse a los mismos receptores en las células de Leydig y estimularlas a producir testosterona localmente, dentro del testículo — con independencia de que la hipófisis, por retroalimentación negativa de la testosterona administrada desde fuera, deje de secretar su propia LH. Como resultado, la hCG puede mantener la concentración intratesticular de testosterona más cerca de los valores fisiológicos, a pesar de la terapia de TRT en curso — y es precisamente ese nivel local, no el nivel en sangre, el clave para la espermatogénesis. Ampliamos el mecanismo, la dosificación y las limitaciones de esta estrategia en un artículo aparte dedicado a la hCG en la TRT.

Para los hombres con hipogonadismo secundario (es decir, aquel en el que el problema está a nivel del hipotálamo o la hipófisis, y los propios testículos son capaces de funcionar normalmente si reciben la señal hormonal adecuada), existe una alternativa que evita por completo el problema descrito arriba: en lugar de aportar testosterona desde fuera, se puede estimular al organismo para que aumente su propia producción. Para esto se usan los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) — sobre todo el citrato de clomifeno (clomiphene) y su isómero más selectivo, el enclomifeno (enclomiphene).

El mecanismo es el inverso al de la TRT: el SERM bloquea los receptores de estrógeno en el hipotálamo, de modo que el cerebro «no ve» el estrógeno circulante (procedente, entre otras cosas, de la aromatización de la testosterona) y, como consecuencia, aumenta la secreción de GnRH, y con ella la de LH y FSH. Una LH más alta estimula a las propias células de Leydig a producir más testosterona — incluida esa concentración intratesticular alta, clave — y una FSH más alta refuerza además a las células de Sertoli. El efecto neto: la testosterona en sangre sube, pero el mecanismo por el que ocurre apoya, en lugar de suprimir, la producción de espermatozoides.

El error más frecuente que se observa en la práctica clínica es empezar a hablar de fertilidad solo cuando la pareja ya está buscando activamente un hijo y algo no funciona — es decir, a menudo muchos meses o años después de haber empezado la TRT. En ese momento, las opciones son mucho más limitadas: hay que interrumpir la terapia y esperar meses a una recuperación (no garantizada al cien por cien) de la espermatogénesis, o bien iniciar una terapia de recuperación con hCG/SERM, esperando igualmente y controlando los resultados del seminograma.

Congelar semen (banking) antes de empezar la TRT es una opción poco mencionada, pero que merece considerarse especialmente en hombres que aún no están seguros de sus planes familiares, pero saben que la terapia será a largo plazo. Es un paso relativamente barato y único que elimina la incertidumbre sobre si y cuándo volverá la fertilidad tras años de TRT — con independencia de la estrategia (hCG, pausa en la terapia, SERM) que se elija más adelante.

La TRT no es una terapia a la que haya que temer en el contexto de la fertilidad — para muchos hombres que ya han completado su planificación familiar, es una forma segura y bien estudiada de tratar un hipogonadismo real. El problema surge cuando la decisión de la terapia se toma sin tener en cuenta los planes futuros de paternidad. Si eres un hombre con testosterona baja y no tienes claro si todavía quieres tener hijos, trata esta pregunta como parte integral de la evaluación para el tratamiento, no como un tema para más adelante. Habla con tu médico sobre las opciones realistas — desde el SERM, pasando por la hCG como complemento de la TRT, hasta el simple congelamiento de semen — antes, y no después, de empezar la terapia.