Fertilidad femenina: lo que conviene saber sobre la edad, la reserva ovárica y las pruebas

En las conversaciones cotidianas sobre fertilidad femenina suele aparecer la simplificación de que "después de los 35 años la fertilidad cae en picado", como si existiera un único límite claro. La realidad que muestran los datos de los registros de clínicas de fertilidad y de estudios de cohortes con parejas que buscan tener hijos es más gradual: la fertilidad empieza a disminuir ya a finales de la veintena, se acelera a mediados de la treintena y vuelve a acelerarse claramente después de los cuarenta. No hay un único umbral, sino una curva continua, aunque desigual.

Esta distinción tiene importancia práctica. Una mujer de 32 años todavía tiene una probabilidad relativamente alta de concepción natural en comparación con una mujer de 39 años, aunque ambas estén formalmente "pasados los treinta". Tratar la fertilidad como un fenómeno binario (hasta los 35 "todo va bien", después de los 35 "ya es un problema") distorsiona lo que en realidad es una tendencia biológica suave, aunque inevitable, y suele ser fuente tanto de preocupación innecesaria en mujeres más jóvenes como de un optimismo excesivo en mujeres cercanas a los cuarenta.

Una de las fuentes de datos mejor documentadas sobre el efecto de la edad en la fertilidad es un estudio de cohortes clásico con parejas que usaban métodos naturales de planificación familiar, en el que se registraba diariamente la actividad sexual y el día de la ovulación determinado mediante mediciones de la temperatura corporal basal.

Una segunda fuente de datos complementaria son los informes anuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. sobre la eficacia de las técnicas de reproducción asistida (TRA, incluida la fecundación in vitro). Estos datos muestran el resultado final —el nacido vivo— y no solo la concepción en sí, lo que los convierte en una imagen especialmente clara del efecto acumulado de la edad sobre todo el proceso reproductivo.

Conviene subrayar que se trata de datos sobre técnicas de reproducción asistida, que por definición se refieren a una población que ya afronta dificultades para concebir; no deben trasladarse directamente a las probabilidades de concepción natural de una pareja media y fértil. Sin embargo, la dirección y la magnitud del descenso con la edad son coherentes con los datos del estudio de Dunson y con otros estudios de cohortes en parejas sin infertilidad diagnosticada, lo que convierte esta tendencia en uno de los hechos mejor confirmados de la medicina reproductiva.

A diferencia de los espermatozoides, que se producen de forma continua durante toda la vida adulta del hombre, la mujer nace con un número finito y no ampliable de óvulos: se estima que en el momento del nacimiento son entre 1 y 2 millones, de los que hasta la pubertad queda solo una fracción de esa cifra. Esta reserva, llamada reserva ovárica, disminuye de forma continua desde el nacimiento, independientemente de si la mujer se queda embarazada, usa anticoncepción hormonal o no tiene ninguna actividad sexual: la anticoncepción hormonal no "ahorra" óvulos ni ralentiza el ritmo de su pérdida natural.

El descenso de la fertilidad con la edad se debe a dos fenómenos superpuestos: la disminución del número de óvulos restantes (cantidad) y el aumento, con la edad, del porcentaje de óvulos con anomalías cromosómicas (calidad). Este segundo fenómeno explica por qué, después de los 35-40 años, no solo aumenta la dificultad para concebir, sino también el riesgo de aborto espontáneo y de anomalías cromosómicas en el feto (como la trisomía 21): los óvulos de mayor edad, que han permanecido más tiempo en el proceso de división meiótica, presentan con más frecuencia errores en el reparto de los cromosomas.

La hormona antimülleriana (AMH) es actualmente el biomarcador de reserva ovárica más utilizado: la producen los folículos ováricos pequeños en desarrollo, y su nivel se correlaciona con el número de folículos restantes. A diferencia de la hormona foliculoestimulante (FSH) y del estradiol, la AMH puede medirse en cualquier día del ciclo, lo que hace que la prueba sea cómoda logísticamente. Para evaluar la reserva ovárica también se utiliza el recuento de folículos antrales (RFA), visible en la ecografía transvaginal.

En la práctica, esto significa que el resultado de la AMH siempre conviene interpretarlo junto con la edad, la regularidad de los ciclos y el cuadro clínico completo, preferiblemente hablando con un especialista, y no como una cifra aislada de un laboratorio privado. Un único resultado en el límite tampoco debería ser motivo de pánico sin consultar con un ginecólogo que lo sitúe en el contexto adecuado.

Conviene señalar que ninguno de estos factores modificables es capaz de revertir ni de ralentizar de forma significativa el descenso natural, relacionado con la edad, en la cantidad y calidad de los óvulos. Su papel consiste más bien en no añadir obstáculos adicionales y evitables al proceso de envejecimiento de la reserva ovárica que ya está en marcha, y en parejas con una fertilidad de base normal pueden aumentar de forma real la probabilidad de concepción en un mes dado.

Las conversaciones sobre fertilidad suelen centrarse en la mujer, cuando el factor masculino es responsable, solo o combinado con el factor femenino, de una parte importante de todos los casos de dificultad para concebir. La calidad del semen (número, movilidad y morfología de los espermatozoides) también empeora con la edad del hombre, aunque normalmente de forma más gradual y menos brusca que la reserva ovárica en las mujeres. Hablamos con más detalle sobre lo que realmente influye en la fertilidad masculina en nuestro artículo dedicado al tema.

La American Society for Reproductive Medicine (ASRM) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) formulan recomendaciones bastante precisas, basadas en la edad, sobre el momento en que una pareja debería consultar a un especialista en fertilidad en lugar de seguir esperando a una concepción natural.

Los datos sobre fertilidad femenina suelen utilizarse de dos formas opuestas: bien para provocar un pánico innecesario en mujeres de 28-30 años que estadísticamente aún tienen muy buenas probabilidades, bien para tranquilizar falsamente a mujeres cercanas a los cuarenta diciéndoles que "hoy las mujeres tienen hijos más tarde que antes, así que no es un problema". Un enfoque riguroso consiste en tratar la edad como uno de los factores importantes, pero no el único, junto a elementos modificables del estilo de vida y una evaluación realista de la situación de salud individual.

La conclusión práctica más importante de estos datos no es decidir quedarse embarazada antes a toda costa, sino tener una imagen realista del ritmo de los cambios y no retrasar la consulta especializada más de lo que sugieren las guías, sobre todo porque un estudio diagnóstico temprano no obliga a un tratamiento inmediato, sino que solo aporta una imagen más completa de la situación para tomar una decisión informada.