hCG como terapia coadyuvante de la TRT

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Resumen

La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una hormona que imita la acción de la hormona luteinizante (LH), que a veces se añade a la terapia sustitutiva con testosterona (TRT) precisamente para contrarrestar uno de sus efectos secundarios menos evidentes, pero importantes: la atrofia testicular y la pérdida de fertilidad. La propia testosterona exógena, mediante retroalimentación negativa, suprime la secreción de LH y FSH por la hipófisis, lo que con el tiempo provoca una reducción del tamaño de los testículos y el cese de la producción de espermatozoides. Este problema suele infravalorarlo el hombre que empieza una TRT — centrado en la mejora del ánimo, la energía o la libido, rara vez advierte que la misma hormona que mejora su calidad de vida apaga al mismo tiempo la producción propia de testosterona y espermatozoides en sus propios testículos.

El estudio de Coviello y colaboradores de 2005 mostró que dosis bajas de hCG, añadidas a la terapia estándar con testosterona, son capaces de mantener la concentración intratesticular de testosterona — clave para la espermatogénesis — en un nivel cercano al normal, pese a que la testosterona en suero se mantiene gracias a la hormona administrada desde el exterior, y no a la producción propia del organismo. Pese a haberse realizado en un pequeño grupo de hombres sanos y no en pacientes de TRT de larga duración, este estudio sigue siendo la prueba mecanicista más citada para justificar la propia idea de añadir hCG a una terapia con testosterona.

Una comparación directa entre la hCG y la testosterona sola procede de un estudio de Yang y colaboradores de 2012, que incluyó a 242 hombres con hipogonadismo hipogonadotrópico — un estado en el que el eje hipotálamo-hipófisis-testículo está alterado, mecanísticamente parecido a la situación de un hombre en TRT en quien ese mismo eje queda suprimido por la testosterona externa. En el grupo tratado solo con hCG, el volumen testicular aumentó en el 50% de los pacientes, de media de 2,0±1,1 a 6,8±3,2 ml, mientras que en el grupo que combinaba hCG con hMG (gonadotropina menopáusica con actividad tanto tipo LH como tipo FSH) se logró respuesta en el 75,7% de los pacientes, con un aumento de volumen hasta 8,8±3,9 ml. Un dato clave para los hombres que se plantean la TRT es que, en ese mismo estudio, el grupo tratado únicamente con testosterona — sin ninguna gonadotropina — no mostró un aumento estadísticamente significativo del volumen testicular. Este es uno de los pocos ejemplos de datos clínicos directos que confirman lo que ya sugiere el propio mecanismo de acción: la testosterona exógena sola no reconstruye ni mantiene el tamaño de los testículos del modo en que lo hace la hCG.

Los datos más amplios, aunque todavía indirectos, sobre la eficacia del tratamiento con gonadotropinas proceden de un metaanálisis de Muir y colaboradores de 2025, que abarca 41 estudios y 1673 pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico tratados con gonadotropinas para restaurar la fertilidad — de nuevo, no hombres en TRT clásica, sino una población con un mecanismo análogo de supresión de su propio eje hormonal. Tras una mediana de 18 meses de tratamiento, la concentración media de espermatozoides fue de 11,6 millones/ml (IC del 95%: 8,4–14,9), y la proporción de pacientes que alcanzaron umbrales sucesivos de recuento de espermatozoides fue: 78% para >0 millones/ml, 55% para >1 millón/ml, 36% para >5 millones/ml, 24% para >10 millones/ml y 15% para >20 millones/ml — una distribución que muestra que la respuesta individual al tratamiento varía enormemente y que no todos los pacientes alcanzan parámetros considerados plenamente normales. La combinación de hCG con FSH superó de forma significativa a la hCG sola específicamente en el recuento de espermatozoides, mientras que el aumento de testosterona y de volumen testicular no difirió de forma significativa entre el grupo con hCG sola y el grupo con hCG+FSH — lo que sugiere que la hCG sola es responsable de la mayor parte del efecto sobre la testosterona y el tamaño testicular, mientras que añadir FSH aporta un beneficio adicional sobre todo en el recuento de espermatozoides en sí.

Una observación de importancia práctica procede de un estudio de Shah y colaboradores de 2021, en el que la hCG se fue aumentando de forma progresiva hasta 2000 unidades tres veces por semana o 5000 unidades dos veces por semana (combinada con hMG), ajustando la dosis hasta alcanzar una testosterona de al menos 3,5 ng/ml. El volumen testicular medio final fue de 8,9±5,5 ml, el 86% de los pacientes alcanzó el nivel de testosterona objetivo, y en el 70% se logró restaurar la espermatogénesis. Sin embargo, el resultado más importante de este estudio para los hombres que ya han seguido antes una TRT con testosterona sola es otro: los pacientes con exposición previa a la terapia sustitutiva con testosterona alcanzaron recuentos máximos de espermatozoides significativamente más bajos que los hombres que nunca habían recibido tratamiento hormonal (mediana de 0,05 frente a 9 millones/ml; p=0,004). Se trata de una indicación práctica, aunque incómoda, para los hombres que hoy siguen una TRT con testosterona sola sin hCG y solo planean la fertilidad para el futuro — cuanto más prolongada sea la exposición a la TRT sola sin proteger el eje hormonal, potencialmente más difícil puede resultar después el retorno a una espermatogénesis completa, lo que aboga por considerar la hCG antes, en lugar de posponer esta decisión.

¿A quién puede resultarle realmente útil? A los hombres que inician la TRT y planean preservar la fertilidad en el futuro, o que quieren evitar una atrofia testicular apreciable — la hCG es una de las pocas estrategias que permiten combinar la terapia con testosterona con la preservación de la función testicular. Conviene subrayar que la mayoría de los datos numéricos citados arriba proceden de estudios en hombres con hipogonadismo hipogonadotrópico tratados con gonadotropinas para restaurar la fertilidad, y no estrictamente de una población de hombres en TRT típica con hCG añadida — el mecanismo de supresión del eje hipotálamo-hipófisis-testículo es, sin embargo, lo bastante parecido como para que estos datos se consideren ampliamente relevantes desde el punto de vista mecanicista y clínicamente útiles a la hora de planificar un protocolo de TRT+hCG, aunque estos estudios no se hayan realizado exactamente en esta población. La decisión de incluir la hCG debe tomarse junto con el endocrinólogo que dirige la terapia, no de forma autónoma, y debe tener en cuenta el objetivo individual — si la prioridad es únicamente preservar el volumen testicular o si se trata de una planificación activa de descendencia en un futuro próximo.