¿Puede la TRT reducir la fertilidad incluso con testosterona normal?

Entender

Resumen

Esta es una de las paradojas más confusas de toda la terapia de reemplazo con testosterona: un hombre en TRT recibe un resultado de análisis de sangre que parece de manual — testosterona total en el rango ideal, a veces incluso en su parte superior — mientras que un seminograma muestra simultáneamente un recuento de espermatozoides drásticamente reducido o su ausencia total (azoospermia). Intuitivamente parece contradictorio: si hay mucha testosterona, la fertilidad debería estar bien. En realidad, ese razonamiento es erróneo en el contexto de la TRT, y la explicación está en que la concentración de testosterona medida en el suero sanguíneo y la concentración de testosterona dentro del propio testículo son dos magnitudes completamente distintas, solo débilmente relacionadas, en cuanto entra en juego la testosterona exógena.

Para entender esta paradoja hay que retroceder a cómo el organismo regula la producción de testosterona y de espermatozoides. De esto se encarga el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas (eje HPG). El hipotálamo secreta de forma pulsátil la hormona GnRH, que estimula a la hipófisis para que secrete dos hormonas: LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona foliculoestimulante). La LH estimula a las células de Leydig en los testículos para producir testosterona directamente allí, dentro del propio tejido testicular. La FSH, junto con esa concentración local elevada de testosterona, apoya a las células de Sertoli, que «crían» físicamente a los espermatozoides en maduración dentro de los túbulos seminíferos. Todo el sistema funciona mediante retroalimentación negativa — cuando el hipotálamo y la hipófisis «ven» un nivel alto de testosterona en la sangre, reducen la secreción de GnRH y LH, asumiendo que ya hay suficiente hormona.

El problema es que el cerebro no distingue la testosterona producida por los propios testículos de un hombre de la testosterona administrada mediante inyección, gel o parche como parte de la TRT — solo ve una concentración elevada en la sangre y reacciona de forma idéntica, suprimiendo la GnRH y, en consecuencia, la LH y la FSH, a veces casi hasta cero. Sin señal de LH, las células de Leydig dejan de ser estimuladas para producir testosterona localmente. Y es precisamente ese nivel local, intratesticular, de testosterona — no el medido en una vena del brazo — del que depende una espermatogénesis correcta. En condiciones fisiológicas, se estima que la concentración intratesticular de testosterona es entre decenas y hasta cien veces superior a la concentración en el suero sanguíneo. La testosterona aportada desde fuera como parte de la TRT circula en la sangre y normaliza eficazmente el resultado de laboratorio, pero no recrea ese entorno local, intratesticular, extremadamente alto, porque no llega allí en concentración suficiente a través de la circulación general, mientras que al mismo tiempo la producción local propia queda desactivada por la supresión de la LH.

La evidencia de este mecanismo no es solo teórica. Un estudio clásico de Coviello y colaboradores, de 2005, midió directamente la concentración de testosterona intratesticular en hombres sanos sometidos a supresión hormonal por testosterona exógena, y mostró que, pese a una testosterona sérica normal, incluso elevada, la concentración intratesticular de testosterona caía drásticamente por la supresión de la LH — mientras que añadir una dosis baja de hCG (una hormona que imita la acción de la LH) permitía mantenerla en un nivel cercano al normal pese a la supresión persistente de la LH propia de la hipófisis. Este estudio, aunque realizado en voluntarios sanos y no en pacientes de TRT a largo plazo, sigue siendo una de las mejores pruebas directas de que la normalización de la testosterona sanguínea y la normalización del entorno hormonal dentro del testículo son dos fenómenos independientes durante una terapia con testosterona exógena.

En la práctica, esto significa que ningún panel de sangre estándar solicitado al monitorizar la TRT — testosterona total, testosterona libre, LH, FSH — puede por sí solo confirmar ni descartar la fertilidad preservada. Un resultado de testosterona sanguínea normal, incluso óptimo, no dice nada sobre el recuento de espermatozoides en el semen. La única forma de comprobarlo realmente es un análisis directo del semen (seminograma) — el bienestar subjetivo, la libido o el mero hecho de tener un «buen» resultado hormonal no lo sustituyen. Por eso los hombres que planean activamente tener hijos, que están considerando o ya siguen una TRT, deberían tratar la conversación sobre fertilidad como un componente aparte y necesario de su seguimiento, independiente de la monitorización hormonal estándar del tratamiento.

La buena noticia es que, en la mayoría de los hombres, este efecto es reversible al suspender la TRT, aunque el proceso se mide en meses, no en semanas, y tiende a ser más lento o incompleto en hombres mayores y tras una duración más larga del tratamiento. Para los hombres que quieren continuar con la TRT y a la vez preservar su fertilidad, existen estrategias concretas — sobre todo añadir hCG, que imita la acción de la LH y permite mantener la producción intratesticular de testosterona pese al tratamiento en curso, así como alternativas no supresoras como los SERM (clomifeno, enclomifeno), que elevan la testosterona estimulando el propio eje hormonal en lugar de suprimirlo. Una explicación detallada del mecanismo de reversibilidad, los datos sobre los plazos de recuperación de la fertilidad y las pautas prácticas de dosificación de hCG en este contexto está en nuestros artículos «TRT y fertilidad» y «hCG durante la TRT — fertilidad».