Testosterona en mujeres: valores bajos y altos, causas

La testosterona de la mujer procede de varias fuentes: la secretan los ovarios (células de la teca y estroma) y las glándulas suprarrenales, y una parte considerable se forma en la periferia a partir de androstenediona y DHEA. En la sangre, la mayor parte de la testosterona está unida a proteínas, sobre todo a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) y a la albúmina, y solo una pequeña fracción circula libre, la forma biológicamente más activa. Dos mujeres con idéntica testosterona total pueden, por tanto, tener cantidades distintas de testosterona libre si su SHBG difiere. Cómo cambia la SHBG la interpretación lo explicamos en las fichas sobre la SHBG y sobre la testosterona total y libre de nuestra base de conocimiento.

La medición es difícil porque las concentraciones en la mujer son muy bajas y los inmunoensayos habituales se diseñaron sobre todo pensando en niveles masculinos. La declaración de posición de la Endocrine Society sobre la medición de la testosterona subraya que los laboratorios deberían evaluarse por su capacidad de medir con exactitud y precisión muestras de concentración conocida, y que los valores normales para ambos sexos y para niños deberían fijarse solo tras estandarizar los métodos. Una revisión dedicada a la espectrometría de masas señala que la LC-MS/MS es especialmente adecuada para detectar las bajas concentraciones de testosterona propias de mujeres y niños.

¿Qué significa esto para la paciente? El resultado de testosterona de una mujer debe leerse junto con la información sobre el método utilizado. Si el resultado es inesperado, no encaja con los síntomas, o la paciente usa anticoncepción o tiene trastornos de la SHBG (por ejemplo en el embarazo o en el hipotiroidismo), conviene preguntar al laboratorio por el método y, si es posible, repetir la medición con LC-MS/MS en un laboratorio de referencia. En concreto: una mujer con testosterona «alta» en una prueba de generación antigua y SHBG alta puede tener en realidad un resultado normal, y una con resultado «normal» y SHBG baja, uno elevado.

Para que sea comparable, en mujeres que menstrúan la sangre se extrae normalmente por la mañana en la fase folicular temprana (días 2-5 del ciclo), aunque la testosterona varía menos en el ciclo que el estradiol o la progesterona. Con ausencia de menstruación la prueba puede hacerse en cualquier momento, pero el resultado se interpreta en el contexto de otras hormonas. Informe a su médico de la anticoncepción hormonal (reduce la testosterona libre y aumenta la SHBG), de los suplementos (por ejemplo DHEA; la biotina puede interferir con algunos inmunoensayos) y de los fármacos.

Una testosterona elevada en una mujer en edad fértil se debe con más frecuencia al síndrome de ovario poliquístico (SOP), en el que los ovarios producen un exceso de andrógenos y los ciclos son irregulares. Los signos típicos son reglas irregulares o poco frecuentes, acné, exceso de vello (hirsutismo), alopecia de tipo masculino, tendencia a ganar peso y resistencia a la insulina. El diagnóstico de SOP exige cumplir criterios definidos y excluir otras causas; describimos la enfermedad en la ficha de SOP de la base de conocimiento. Un resultado alto por sí solo no basta para el diagnóstico.

Una señal de alarma importante es la progresión rápida de los síntomas: en pocos meses aparecen hirsutismo marcado, voz más grave, alopecia de tipo masculino, aumento del clítoris o desaparición de la menstruación. En esa situación no hay que esperar a más ciclos: hace falta un estudio endocrinológico urgente con pruebas de imagen. La concentración de testosterona suele ser entonces mucho más alta que en un SOP típico; los umbrales a partir de los cuales se busca un tumor difieren entre fuentes, así que la decisión corresponde al médico.

Recuerde también que la testosterona total puede ser normal mientras hay signos de exceso de andrógenos si la SHBG es baja y la testosterona libre está elevada. Por eso, en mujeres con hirsutismo y testosterona total normal se valora la testosterona libre o el FAI. Además, la intensidad del hirsutismo depende de la sensibilidad de los folículos pilosos a los andrógenos, y no solo de la concentración en sangre.

La respuesta puede sorprender: en las mujeres no existe un diagnóstico reconocido de «déficit de testosterona» basado en un resultado de sangre. Las guías internacionales sobre el uso de testosterona en el trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH) subrayan que la testosterona total no debe usarse para diagnosticar el TDSH; sirve solo como valor de referencia para vigilar el tratamiento. Esto se debe a que los niveles de testosterona correlacionan mal con el deseo y a que el rango normal es amplio y depende de la técnica.

Un resultado bajo puede deberse a: anticoncepción hormonal (frena la producción ovárica de andrógenos y aumenta la SHBG), la edad (la testosterona desciende gradualmente desde el inicio de la edad adulta), extirpación de los ovarios o insuficiencia ovárica prematura, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia hipofisaria, glucocorticoides crónicos, desnutrición e IMC bajo. La menopausia natural en sí no provoca un descenso brusco de la testosterona total, porque los ovarios siguen produciendo parte de los andrógenos tras la menopausia, pero el nivel baja tras la ovariectomía bilateral. Los posibles síntomas (menor deseo, fatiga, ánimo bajo) son inespecíficos y tienen muchas otras causas que deben considerarse primero.

La mejor evidencia disponible es un metanálisis de ensayos aleatorizados doble ciego: la revisión incluyó 36 ensayos (46 publicaciones) con 8480 participantes, de al menos 12 semanas de duración. En mujeres posmenopáusicas, la testosterona, comparada con placebo u otro tratamiento, mejoró significativamente la función sexual: frecuencia de eventos sexuales satisfactorios (diferencia de medias 0,85), deseo (diferencia de medias estandarizada 0,36), placer, excitación, orgasmo y capacidad de respuesta, y redujo las preocupaciones y el malestar sexuales. No se demostró efecto sobre la composición corporal, la salud musculoesquelética ni las funciones cognitivas, aunque los datos sobre ello eran escasos.

Sobre esta base, la guía de la International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH, 2021) recomienda testosterona transdérmica sistémica en mujeres con TDSH no relacionado principalmente con factores modificables (por ejemplo problemas de pareja o de salud mental). Según la guía, la investigación disponible respalda un beneficio terapéutico moderado, y los datos de seguridad no mostraron eventos adversos graves con dosis fisiológicas, pero la seguridad a largo plazo no se ha establecido. La guía advierte contra los preparados de formulación magistral por falta de datos de eficacia y seguridad, exige el consentimiento informado de la paciente y la vigilancia de las concentraciones para mantenerlas en el rango fisiológico premenopáusico, así como el control de signos de exceso de andrógenos.

La anticoncepción hormonal combinada, sobre todo la oral, aumenta la producción hepática de SHBG, lo que reduce la cantidad de testosterona libre; por eso se usa en el tratamiento del acné y del hirsutismo. Al mismo tiempo frena la producción ovárica de andrógenos. El resultado de testosterona total de una mujer con anticoncepción puede, por tanto, parecer «normal» o bajo aunque estuviera elevado antes de empezar. Por eso el estudio del SOP y del hiperandrogenismo se hace, si es posible, mejor sin anticoncepción; la decisión sobre una posible pausa se toma con el médico.

La SHBG cambia también por otros muchos motivos. La reducen la resistencia a la insulina, la obesidad, el hipotiroidismo, el exceso de andrógenos y las dosis altas de glucocorticoides. La aumentan los estrógenos orales, el hipertiroidismo, el embarazo y la alimentación restrictiva. Los índices de andrógenos libres calculados a partir de la testosterona total y la SHBG pueden, por tanto, diferir entre sí y del resultado de una medición directa de la testosterona libre, que a su vez depende del método, como se describió antes. Encontrará más sobre la SHBG en las fichas de SHBG de la base de conocimiento.

Lo que este texto no cubre: no son instrucciones de uso de la testosterona, no aborda el tratamiento del SOP ni del hirsutismo, no se refiere a la terapia hormonal en personas transgénero y no sustituye a una consulta. El metanálisis de Islam et al. y la guía de la ISSWSH se refieren sobre todo a mujeres posmenopáusicas con TDSH; los resultados no tienen por qué trasladarse a otras poblaciones. Los rangos de testosterona indicados son aproximados y deben buscarse siempre en su propio informe, porque dependen del método y del laboratorio.

La testosterona en mujeres es una prueba fácil de pedir y difícil de interpretar bien. Recomendamos tres reglas: primero, conozca el método y las unidades; segundo, no busque en este único resultado la respuesta a todos los síntomas, porque la libido, la energía y el ánimo tienen muchas otras causas, más frecuentes; tercero, no recurra a la testosterona ni a suplementos «androgénicos» sin consejo de un especialista. Si el problema es un exceso de andrógenos (acné, hirsutismo, ciclos irregulares), existe un estudio y un tratamiento eficaces del SOP o de otra causa, y vale la pena emprenderlos.