Sangrado entre reglas (manchado): causas y cuándo hacer pruebas

En el lenguaje cotidiano, el manchado es una pequeña cantidad de sangre que no requiere compresa ni tampón, solo un protegeslip, o que deja una marca en la ropa interior. El sangrado es una cantidad mayor que exige protección higiénica. En la literatura médica, sin embargo, importa menos la cantidad que el momento: un sangrado fuera de la ventana esperada de la menstruación se denomina sangrado intermenstrual, y el sangrado durante el uso de anticonceptivos fuera de la pausa prevista se describe como sangrado o manchado no programado.

La federación internacional FIGO ha elaborado dos sistemas complementarios para el sangrado uterino anormal en los años reproductivos: un sistema de terminología de los síntomas y un sistema de clasificación de las causas, conocido por el acrónimo PALM-COEIN. La primera parte (pólipo, adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia) describe las causas estructurales; la segunda (coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometrial, iatrogénica, aún no clasificada), las no estructurales. En la práctica, la misma molestia, el manchado, puede tener orígenes muy distintos, por lo que el estudio debe ser ordenado y no basarse en una sola prueba.

Este estudio es valioso porque se basa en la población general y no en mujeres que llegan a consultas hospitalarias, donde la proporción de hallazgos orgánicos es siempre mayor. Muestra que el manchado es frecuente y a menudo transitorio. Tiene, no obstante, limitaciones: solo concierne a mujeres cercanas a la menopausia (40-54 años), se basa en autoinforme mediante cuestionarios y duró dos años, de modo que cánceres raros de diagnóstico tardío pudieron pasar inadvertidos. Por tanto, no cabe concluir que el manchado pueda ignorarse siempre; lo que se deduce es que el manchado por sí solo no prueba una enfermedad y que la edad, los factores de riesgo, la recurrencia y los síntomas acompañantes deben orientar los siguientes pasos.

La causa más inocente de un manchado a mitad del ciclo es la ovulación. Antes de liberarse el óvulo, el nivel de estradiol sube y alcanza un pico, y alrededor de la ovulación desciende antes de que comience a subir la progesterona. La mucosa del útero (endometrio), sensible a estas oscilaciones, puede perder brevemente su apoyo hormonal y dar un sangrado pequeño y breve. Este manchado suele ser pálido, rosado o marronáceo, dura uno o dos días y aparece aproximadamente en el mismo día del ciclo que corresponde a la ovulación. Puede acompañarse de moco con aspecto de clara de huevo y de dolor ovulatorio unilateral, del que hablamos aparte en el artículo sobre el dolor de ovulación.

Este mecanismo encaja bien con la fisiología del ciclo, pero la explicación hormonal es mecanicista y se apoya sobre todo en conocimiento de manual, no en grandes estudios que hayan medido a la vez el manchado ovulatorio y los niveles hormonales. Por eso conviene tratar el manchado ovulatorio como un diagnóstico de exclusión y no como la explicación por defecto de todo manchado a mitad del ciclo. Si el sangrado es abundante, dura más de dos o tres días, se asocia a dolor o reaparece en distintos días del ciclo, es poco probable que se deba solo a la ovulación.

En las mujeres que usan anticoncepción hormonal, el manchado es uno de los efectos adversos más frecuentes, sobre todo en los primeros meses. Ocurre con las píldoras (en especial las de baja dosis de estrógeno, las de solo gestágeno y tras olvidos), el implante, la inyección de acetato de medroxiprogesterona, el parche y el anillo, y los DIU con levonorgestrel. El mecanismo es que la acción constante del gestágeno cambia la estructura del endometrio: se vuelve delgado, frágil y rico en vasos delicados que sangran con facilidad y de forma impredecible.

Una revisión de 2025 sobre el tratamiento del sangrado no programado con anticoncepción hormonal señala que es un motivo frecuente de abandono del método y que un buen asesoramiento antes de empezar mejora la satisfacción. Ante sangrados persistentes se emplean con más frecuencia antiinflamatorios no esteroideos y estrógeno (solo o con un gestágeno en las píldoras), y pequeños estudios sugieren un posible efecto de la doxiciclina, la mifepristona, el ácido tranexámico y otras sustancias. Los autores subrayan, no obstante, de forma expresa que la evidencia es limitada. Por eso el cambio de método o de dosis debe hablarse con un médico y no hacerse por cuenta propia.

Además de la ovulación y la anticoncepción, la lista de causas es larga, por lo que el médico empieza con preguntas sobre la edad, la regularidad de los ciclos, los medicamentos, la actividad sexual y el último cribado del cuello uterino. La lista siguiente ordena los mecanismos más frecuentes; el orden no refleja su frecuencia en una persona concreta.

Los trastornos de la coagulación (por ejemplo la enfermedad de von Willebrand) se asocian más a menudo con reglas abundantes, pero también pueden manifestarse como sangrado irregular. Las enfermedades tiroideas, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo, alteran el ciclo ovulatorio y pueden causar manchado, por lo que la TSH forma parte de las pruebas básicas ante sangrados irregulares. En la perimenopausia el manchado es frecuente, pero justo a esa edad el estudio debe ser más cuidadoso, porque es la etapa en que aumenta el riesgo de cambios en el endometrio.

Respuesta corta: raramente, pero depende de la edad y de si la mujer sigue menstruando. En mujeres más jóvenes el cáncer de endometrio o de cuello es raro entre las causas de este síntoma, y predominan las causas hormonales, el embarazo y las infecciones. A partir de unos 45 años y ante ciertos factores de riesgo (obesidad, anovulación prolongada, uso de tamoxifeno, diabetes, hipertensión) cobra importancia la valoración del endometrio. Las guías difieren en los umbrales de edad exactos y en las indicaciones de toma de muestra, por lo que la decisión la toma siempre el médico tras la historia clínica y la ecografía.

Estos datos ilustran bien por qué un síntoma aislado no basta para el diagnóstico y, sin embargo, merece atención. Un odds ratio de 4,7 para el sangrado intermenstrual significa que, entre las mujeres con cáncer de cuello, este síntoma fue varias veces más frecuente que entre los controles; pero como el cáncer de cuello es raro, el riesgo absoluto de una mujer concreta con manchado sigue siendo pequeño. Por eso importan la recurrencia del síntoma, el cribado y la exploración del cuello con espéculo.

El contraste entre ambos grupos es aquí la clave. Antes de la menopausia el manchado es frecuente, a menudo remite solo y el riesgo de cáncer en la población es bajo. Después de la menopausia el sangrado es mucho menos común, pero acompaña a alrededor del 91 % de los cánceres de endometrio, y en unas 9 de cada 100 mujeres con ese sangrado se encuentra un cáncer que no puede descartarse sin pruebas. Por ello, cualquier sangrado tras la menopausia (es decir, al menos 12 meses después de la última regla), incluso único y pequeño, requiere consulta ginecológica y, por lo general, valoración del endometrio mediante ecografía transvaginal y, si hace falta, una biopsia. La mayoría de las causas resultan benignas, como la atrofia de la mucosa, un pólipo o una hiperplasia sin atipia, pero solo el estudio lo establece.

El enfoque estándar sigue un principio: primero lo frecuente y rápido de descartar, después la imagen y, al final, los procedimientos invasivos. Cada centro puede aplicar un orden algo distinto, pero la lógica general es similar en la mayoría de las recomendaciones sobre el sangrado uterino anormal.

Conviene subrayar que la ecografía es la prueba de primera línea, pero no sustituye la toma de muestra cuando la sospecha está justificada. En mujeres jóvenes cuya historia, exploración y ecografía no apuntan a una causa estructural y cuyo síntoma encaja con la ovulación o con un efecto de la anticoncepción, suele bastar la observación y un calendario de sangrados.

Este calendario es una herramienta valiosa: ayuda a distinguir el manchado ovulatorio del premenstrual, a detectar la relación con la toma de la píldora y a evitar pruebas innecesarias. No sustituye la valoración médica si los síntomas se repiten.

El manchado entre reglas tiene dos caras: en los años reproductivos suele ser una señal del ciclo o de la anticoncepción, mientras que tras la menopausia es uno de los pocos síntomas que de verdad hay que aclarar. Recomendamos tratar un primer episodio con calma, pero con el reflejo de comprobar un posible embarazo, y cualquier síntoma recurrente con un calendario y una visita al ginecólogo. Los grandes estudios muestran con claridad que una evaluación fiable del riesgo necesita la edad, el patrón del síntoma y una exploración, no solo la palabra 'manchado'.