Temblor de manos: causas (fisiológico, esencial, fármacos, tiroides) y cuándo ir al neurólogo

La prueba diagnóstica más sencilla no requiere ningún aparato. Hay que observar cuándo tiembla la mano. El temblor de reposo se ve cuando el miembro está relajado y apoyado, por ejemplo cuando la mano descansa sobre el muslo o cuelga suelta al caminar. Suele disminuir o desaparecer en cuanto se hace un movimiento voluntario. Este temblor, a menudo unilateral al principio y descrito como 'contar monedas' o 'hacer rodar una píldora' con los dedos, es típico del parkinsonismo y suele ir acompañado de lentitud de movimientos (bradicinesia) y rigidez muscular.

El temblor de acción aparece, en cambio, durante la actividad. Se divide en temblor postural (al mantener el brazo extendido frente al cuerpo contra la gravedad), temblor cinético (durante un movimiento, como alcanzar un objeto o beber) y temblor intencional (que empeora justo antes de llegar al objetivo, lo que apunta más bien a problemas cerebelosos). Tanto el temblor fisiológico exagerado como el temblor esencial pertenecen al temblor de acción, es decir, a la gran mayoría de los casos que llevan a la gente al médico.

Todo el mundo tiene un temblor fisiológico de las manos; normalmente es tan fino que no se ve a simple vista. Se vuelve visible y molesto cuando aumenta la actividad del sistema nervioso simpático o cuando los músculos disponen de menos energía. Los factores más frecuentes son la cafeína y otros estimulantes, el estrés intenso y la ansiedad, el cansancio y la falta de sueño, la hipoglucemia (azúcar en sangre demasiado bajo tras un ayuno largo), la fiebre, el ejercicio intenso y la abstinencia de alcohol o sedantes. Comentamos más los efectos de la cafeína en la ficha sobre cafeína de nuestra base de conocimiento.

Los medicamentos forman un grupo aparte. El temblor puede ser un efecto adverso, entre otros, de los broncodilatadores beta-agonistas (usados en el asma), de algunos antidepresivos, del litio, del ácido valproico, de los corticoides, de dosis excesivas de hormonas tiroideas y de los fármacos estimulantes. Si el temblor apareció en los días o semanas posteriores a empezar un medicamento nuevo o a cambiar una dosis, dígaselo a su médico o farmacéutico y no suspenda el fármaco por su cuenta. Un temblor así suele ser reversible, pero la decisión de cambiar el tratamiento corresponde al médico.

La hiperfunción tiroidea merece atención especial. En la tirotoxicosis, un temblor fino y rápido de las manos es uno de los signos clásicos, junto con las palpitaciones, la pérdida de peso inexplicada, la sudoración excesiva, la intolerancia al calor y la irritabilidad. La guía de 2016 de la American Thyroid Association (ATA) describe el diagnóstico y el tratamiento de la tirotoxicosis e incluye el bloqueo beta para controlar síntomas, por ejemplo el temblor y la taquicardia, hasta tratar la causa. Cómo interpretar la TSH se explica en nuestra ficha sobre hormonas tiroideas. Medir la TSH es una de las pruebas más baratas y útiles en una persona que nota un temblor nuevo.

El alcohol merece una nota aparte por dos motivos. Primero, dejar el alcohol en quien bebía mucho y con regularidad provoca temblor (normalmente en las pocas horas siguientes a la última copa), y un temblor marcado por la mañana puede ser un signo precoz de dependencia física. Segundo, algunas personas con temblor esencial notan una mejoría pasajera tras una pequeña cantidad de alcohol, lo que puede iniciar un círculo vicioso. Este 'tratamiento' no es una solución: al pasar el efecto, el temblor puede empeorar y beber con regularidad conlleva sus propios riesgos. Sobre los límites razonables escribimos en un artículo aparte sobre el alcohol.

El temblor esencial es un trastorno del movimiento cuyo signo principal, o único, es un temblor de acción de ambas manos que dura al menos varios años, sin otros signos neurológicos. El consenso de 2018 mantiene este diagnóstico como síndrome de temblor aislado. En muchos pacientes es familiar (herencia con contribución ambiental), el inicio puede situarse tanto en la juventud adulta como en la edad avanzada, y la intensidad suele aumentar lentamente. La revisión de la MDS de 2019 lo cuenta entre los trastornos del movimiento más frecuentes.

Para la mayoría de las personas el temblor esencial no es una enfermedad que ponga en peligro la vida, y su verdadera carga es funcional: dificultad para beber de una taza sin derramar, escribir, comer sopa, meter la llave en la cerradura, coser o hacer trabajos de precisión, además de la vergüenza en situaciones sociales. El temblor también puede afectar a la cabeza ('sí-sí' o 'no-no') y a la voz. Suele empeorar con el estrés, tras el esfuerzo y con el cansancio.

Como el diagnóstico se basa en el cuadro clínico y no en una prueba única, la exploración neurológica es importante. Su objetivo es comprobar que el temblor no va acompañado de otros signos (lentitud, rigidez, alteraciones del equilibrio, distonía) que cambiarían el diagnóstico. En personas con el patrón típico de temblor esencial, la resonancia magnética cerebral normalmente no es necesaria; cuándo se solicita y qué muestra lo explicamos en nuestra ficha sobre la resonancia magnética.

Una revisión posterior del grupo de trabajo de la Movement Disorder Society (MDS, 2019, 64 estudios farmacológicos y quirúrgicos) confirmó este panorama: el propranolol y la primidona se clasificaron como clínicamente útiles, igual que el topiramato, pero solo en dosis superiores a 200 mg al día. El alprazolam y la toxina botulínica A se valoraron como posiblemente útiles. Los autores señalaron también la debilidad de la literatura: ensayos pequeños, diseños cruzados, seguimiento corto y escalas clínicas no validadas. Para el temblor de cabeza y de voz la evidencia se consideró insuficiente.

¿Qué significa esto en la práctica? Primero, dos fármacos tienen la eficacia mejor documentada. El propranolol (un betabloqueante) exige cautela en personas con asma, frecuencia cardíaca lenta, bloqueo cardíaco e insuficiencia cardíaca, y la primidona exige un aumento de dosis prudente y gradual, porque las primeras dosis suelen tolerarse mal (somnolencia, mareo, náuseas). Segundo, el tratamiento es sintomático: reduce la amplitud del temblor pero no detiene la enfermedad. Tercero, la necesidad de tratamiento la determina la función, no la mera presencia de temblor. Si el temblor no interfiere en las actividades diarias, muchas personas no necesitan medicación. En casos más graves y resistentes a fármacos se consideran intervenciones (estimulación cerebral, ultrasonidos focalizados), que la MDS valora como posiblemente útiles para el temblor de las extremidades.

El temblor esencial y el parkinsoniano se confunden a menudo, también por los propios pacientes. Algunas diferencias ayudan a distinguirlos, aunque la valoración final corresponde siempre al médico tras la exploración. El temblor de la enfermedad de Parkinson suele ser de reposo (visible cuando la mano descansa sobre la rodilla y menor al alcanzar un objeto), empieza en un lado y se acompaña de lentitud de movimientos: letra más pequeña y apretada, dificultad con los botones, menor balanceo del brazo al caminar, voz más baja, expresión facial reducida. El temblor esencial afecta con más frecuencia a ambas manos y aparece durante las tareas, sin lentitud.

El límite no siempre es nítido. El temblor esencial puede tener un componente de reposo en fases avanzadas, y algunas personas con enfermedad de Parkinson tienen también un temblor postural. Por eso, en casos poco claros, un neurólogo puede solicitar una imagen del transportador de dopamina (DaT-SPECT), que ayuda a separar la degeneración del sistema dopaminérgico de otras causas de temblor. La prueba no es necesaria en personas con el cuadro típico de temblor esencial.

El estudio de un temblor nuevo suele ser sencillo. Comienza con la historia clínica (desde cuándo, tras qué fármaco, si alguien en la familia tiene temblor, cuánto café y alcohol, cómo va el sueño), la exploración neurológica y análisis de sangre básicos. Un mínimo razonable es la TSH (y la tiroxina libre si es anormal), la glucosa, los electrolitos y, si procede, un hemograma y pruebas hepáticas. En menores de 40 años con temblor y otros síntomas neurológicos o psiquiátricos, los médicos también consideran descartar enfermedades raras como la enfermedad de Wilson. La neuroimagen se solicita cuando el cuadro clínico es atípico.

El temblor de manos causa más preocupación de la que merecen la mayoría de sus causas, pero también se resta importancia a veces donde conviene detenerse. Un camino razonable es sencillo: observación (cuándo y en qué lado tiembla la mano), revisión de los factores que pueden cambiarse de inmediato (café, sueño, fármacos, alcohol), pruebas básicas con TSH y consulta neurológica cuando aparecen signos de alarma o el temblor limita la vida diaria. En la mayoría de los casos el resultado de esa evaluación es tranquilizador y, en el resto, abre la puerta a un tratamiento de eficacia documentada.