Cistatina C o creatinina: ¿cuál evalúa mejor los riñones?

La creatinina se produce en el músculo esquelético: la creatina y la fosfocreatina se convierten lentamente, sin intervención enzimática, en creatinina a un ritmo casi constante y proporcional a la masa muscular. Pasa a la sangre, se filtra libremente en los glomérulos renales y una parte además es secretada por los túbulos. Su nivel en sangre es, por tanto, el resultado de tres cosas: producción (músculo, dieta), filtración (riñones) y secreción tubular. Por eso solo llegamos a la tasa de filtración glomerular (TFG) real de forma indirecta, mediante una fórmula que tiene en cuenta la edad y el sexo y supone una masa muscular 'promedio'.

La cistatina C es una proteína pequeña (unos 13 kDa) producida a un ritmo casi constante por prácticamente todas las células nucleadas del organismo. Se filtra libremente en los glomérulos y después es captada y degradada casi por completo en los túbulos proximales: no vuelve a la sangre ni aparece en la orina de una persona sana. Por eso su nivel en sangre refleja sobre todo la filtración glomerular y no depende directamente de los músculos ni de la carne de la dieta.

La diferencia tiene consecuencias prácticas. El resultado de creatinina, expresado en mg/dl (o µmol/l; la conversión es 88,4 µmol/l por 1 mg/dl), cambia tras una comida abundante en carne, tras un esfuerzo intenso y con la deshidratación. La cistatina C, que suele expresarse en mg/l, reacciona menos a estos factores, aunque, como veremos, tiene sus propias interferencias. Los intervalos de referencia de ambos marcadores difieren entre laboratorios y métodos de medición, por lo que un resultado siempre se interpreta según el intervalo que figura en tu informe y no según una cifra 'universal' de internet.

Los laboratorios suelen informar, junto a la creatinina, un FGe calculado (filtrado glomerular estimado, en ml/min/1,73 m²). El estándar actual son las ecuaciones CKD-EPI de 2021, sin componente racial, en tres variantes: solo creatinina (FGe creat), solo cistatina C (FGe cis) y combinada (FGe creat-cis). La ecuación combinada usa ambos marcadores a la vez, de modo que los errores de cada uno se compensan en parte, porque tienen determinantes extrarrenales distintos.

Esto es importante: el FGe sigue siendo una estimación, no una medición. La TFG verdadera se mide con métodos de aclaramiento (por ejemplo con iohexol), costosos y usados sobre todo en situaciones especiales como la evaluación de un donante de riñón. En la práctica diaria, elegir entre FGe creat, FGe cis y FGe creat-cis es decidir cuánto queremos reducir la probabilidad de equivocarnos en una persona concreta.

¿Qué implica esto para una persona concreta? Primero, la cistatina C permite 'ordenar' mejor a la gente según el riesgo: quien ve subir su FGe al añadir cistatina C tiene estadísticamente menor riesgo del que sugería la creatinina sola, y quien lo ve bajar, mayor. Segundo, la mayor proporción de personas por debajo de un FGe de 60 con cistatina C no significa que de repente haya más enfermos, sino que algunas personas antes 'ocultas' tras una gran masa muscular u otros factores extrarrenales se clasifican con más exactitud.

Las fórmulas de FGe creat asumen una masa muscular media para la edad y el sexo. Si la tuya es claramente distinta, el resultado se desplaza en un sentido u otro. Una masa muscular alta (culturistas, personas que entrenan fuerza) eleva la creatinina y reduce el FGe calculado aunque los riñones funcionen muy bien. A la inversa, una masa muscular baja (sarcopenia en mayores, inmovilización prolongada, desnutrición, amputaciones, enfermedad hepática avanzada) reduce la creatinina y puede enmascarar una filtración realmente disminuida: el resultado parece 'bonito' simplemente porque hay poca creatinina.

Conclusión práctica: en personas mayores, el FGe derivado de la creatinina suele ser claramente superior al derivado de la cistatina C, no porque alguno de los resultados sea 'erróneo', sino porque la creatinina refleja en parte lo poco músculo que queda. En deportistas jóvenes y corpulentos ocurre lo contrario. Un análisis más amplio de cómo una gran masa muscular afecta a la creatinina está en nuestra ficha de la base de conocimiento sobre creatinina y FGe.

Además, la creatinina reacciona a la carne recién cocinada ingerida antes del análisis (la cocción convierte la creatina de la carne en creatinina) y a la suplementación con creatina. Suelen ser variaciones pequeñas y reversibles, pero en alguien cuyo resultado está justo en el límite pueden decidir si el FGe calculado cae por debajo de 60. Por eso, antes de un control de creatinina conviene seguir las indicaciones sobre la última comida y los suplementos, que describimos en artículos aparte sobre la carne antes del análisis y sobre la suspensión de la creatina.

La cistatina C no es perfecta. Un gran estudio poblacional en Groninga (8058 personas) mostró que, tras ajustar por el aclaramiento de creatinina, los niveles más altos de cistatina C se asociaban de forma independiente con mayor edad, sexo masculino, mayor peso y talla, tabaquismo y PCR más alta. Los autores concluyeron que la cistatina C depende de factores distintos de los riñones y que no encontraron pruebas de que los modelos multivariantes basados en ella fueran superiores a los basados en creatinina.

La función tiroidea es especialmente relevante. En un estudio transversal de 8126 varones, la cistatina C estaba significativamente elevada y el FGe por cistatina C reducido tanto en el hipotiroidismo subclínico como en el hipertiroidismo subclínico, mientras que la creatinina se comportaba de otro modo. Los autores desaconsejan evaluar los riñones solo con cistatina C en personas con disfunción tiroidea. Si tu TSH no está controlada, el FGe basado en cistatina C puede estar subestimado sin daño renal real; más sobre la interpretación de la TSH en nuestra ficha sobre hormonas tiroideas.

La guía KDIGO 2024 sobre enfermedad renal crónica recomienda usar el FGe creat-cis donde el FGe basado en creatinina es menos fiable o cuando se necesita confirmar el diagnóstico. Esto no significa que todo el mundo deba medir cistatina C 'por si acaso'. Las situaciones razonables son sobre todo aquellas en que la masa muscular se aparta mucho de la media o el resultado de creatinina no encaja con el resto del cuadro.

En Polonia, la cistatina C suele ser una prueba adicional, y su disponibilidad, precio y financiación dependen del laboratorio y de la solicitud, por lo que conviene preguntar antes. La extracción de sangre no requiere una preparación especial más allá de la de la creatinina: evitar el ejercicio intenso el día anterior, mantener una hidratación normal y no comer carne recién cocinada justo antes del análisis.

Cuando ambos valores son similares, es sencillo: el cuadro es coherente y no hay motivo para analizar más. Cuando divergen, la pregunta es qué marcador está distorsionado por un factor extrarrenal. Si el FGe cis es claramente inferior al FGe creat, las posibles causas son baja masa muscular (la creatinina sobrestima la filtración), inflamación, obesidad, tabaco, trastornos tiroideos o una filtración realmente reducida oculta tras una creatinina 'bonita'. Si el FGe creat es claramente inferior al FGe cis, lo habitual es una gran masa muscular, la suplementación con creatina, carne fresca en la dieta o fármacos que inhiben la secreción tubular de creatinina.

Limitaciones: los estudios descritos se refieren sobre todo a poblaciones occidentales, y las ecuaciones CKD-EPI 2021 se validaron en cohortes seleccionadas, por lo que la precisión puede ser menor con una composición corporal inusual, en el embarazo, con un peso muy elevado o en niños. La cistatina C tampoco es una prueba de cribado para personas sin factores de riesgo: abusar de ella lleva a detectar pequeñas desviaciones sin relevancia clínica. Los intervalos de referencia y las unidades difieren entre laboratorios, por lo que el resultado debe comentarse siempre con un médico en el contexto global: presión arterial, glucemia, análisis de orina y enfermedades asociadas.

La buena noticia es que la pregunta 'creatinina o cistatina C' rara vez es excluyente. Los grandes análisis muestran que ambos marcadores aportan información complementaria y que su discrepancia es una señal diagnóstica útil, no un error de medición. Si eres físicamente activo, tienes mucha masa muscular o tomas creatina, antes de preocuparte por una creatinina elevada pide a tu médico una cistatina C y una prueba de albuminuria. Si eres mayor y tu creatinina luce excelente, no lo tomes como una garantía: es justo entonces cuando la cistatina C suele ser más reveladora.