Holter ECG de 24 horas: cómo prepararse, cómo llevarlo y si lo sustituye el reloj inteligente

El Holter se solicita con más frecuencia ante palpitaciones, desmayos y presíncope, mareos de causa poco clara, dolor torácico o sospecha de trastornos del ritmo, y también para evaluar la eficacia del tratamiento de una arritmia. El registrador graba el ritmo durante todo el día y un programa analiza el trazado, indicando entre otras cosas el número de extrasístoles ventriculares y supraventriculares, episodios de taquicardia, pausas, bradicardia y fibrilación auricular. El médico lo combina con las horas en que el paciente anotó síntomas.

Una limitación importante: el Holter es una prueba de una 'ventana de tiempo'. Si ese día no hubo síntomas ni arritmias, el resultado puede ser normal a pesar de un problema real que ocurre una vez por semana o por mes. De ahí la pregunta sobre prolongar la monitorización, que abordamos más abajo. Un Holter normal en una persona con síntomas no cierra, por tanto, la investigación si la situación clínica es preocupante.

La preparación es sencilla, pero influye en la calidad del registro. Los electrodos se pegan al tórax, y un buen contacto con la piel es condición para una señal limpia. Las interferencias (artefactos) causadas por electrodos mal adheridos, sudor o movimiento pueden dificultar el análisis e imitar arritmias.

Un registrador estándar no es sumergible, por lo que durante todo el registro normalmente no se puede uno bañar ni duchar. Es la instrucción más habitual, pero también hay aparatos o parches resistentes al agua, así que conviene preguntar por el modelo concreto. Deben evitarse los campos magnéticos y electromagnéticos intensos junto al registrador, así como las mantas eléctricas durante el sueño si el centro lo aconseja.

La actividad durante el registro debe corresponder a un día normal. No hace falta ni conviene 'poner a prueba el corazón' con un esfuerzo extremo, pero tampoco hay que 'ahorrar' el registro quedándose en la cama, porque entonces no se captaría nada. Conviene llevar el registrador en una posición que no tire de los cables; por la noche puede ponerse al lado o bajo la almohada para que no tense los cables. Si un electrodo se despega o un cable se desconecta, avise al servicio: un registro brevemente interrumpido a menudo puede completarse, pero una interrupción larga limita el valor de la prueba.

La detección depende de la frecuencia con que ocurren las arritmias y de la duración del registro. Dos estudios lo ilustran bien, cada uno desde una perspectiva distinta.

De ambos estudios se desprenden conclusiones prudentes. Primero, en el estudio retrospectivo de pacientes de urgencias, 24 horas dieron un rendimiento diagnóstico similar al de 48 horas, por lo que alargar un día un registro estándar no siempre aumenta la detección. Segundo, para episodios que ocurren con menos frecuencia que una vez al día, un registro más largo (por ejemplo un parche de 14 días) detecta más eventos, lo cual es lógico porque observa durante más tiempo. No significa que el parche sea siempre mejor: tiene una sola derivación y su valor clínico frente al Holter clásico depende del objetivo de la prueba. La elección del método (24 h, 48 h, parche, registrador de eventos, registrador implantable) corresponde al médico y depende de la frecuencia de los síntomas.

Los relojes inteligentes con función de ECG (por ejemplo el Apple Watch) registran un trazado corto de una derivación, normalmente de unos treinta segundos, cuando el usuario toca la corona o el sensor. Los modelos con sensor óptico (fotopletismografía) también pueden avisar de un pulso irregular. Para la fibrilación auricular su precisión se ha estudiado bien, pero la pregunta '¿sustituirán al Holter?' debe responderse por separado.

Estos resultados son buenos, pero responden a una pregunta distinta de la que plantea el Holter. Los metanálisis evalúan si un trazado corto del reloj identifica correctamente la fibrilación auricular cuando el usuario lo realiza, y lo comparan con un ECG de 12 derivaciones. No demuestran que un reloj sustituya a la monitorización continua durante todo el día, que (1) registra el ritmo todo el tiempo, también durante el sueño y los episodios sin síntomas, (2) permite contar la carga de arritmia (número de extrasístoles, duración de las pausas) y (3) vincula el registro a un diario de síntomas. En los resúmenes de los estudios citados no encontramos datos sobre la detección de arritmias distintas de la fibrilación auricular. Una revisión narrativa de 2024 señala además que una limitación de los dispositivos de consumo son las altas tasas de falsos positivos en algunas poblaciones.

Al terminar el registro, el registrador y el diario se devuelven al servicio. El trazado se analiza por ordenador y luego lo verifica un médico; el resultado suele estar disponible al cabo de unos días. El informe suele incluir la frecuencia cardíaca media, mínima y máxima, el número y el tipo de extrasístoles, los episodios de taquicardia, las pausas y la correlación de los síntomas con el ritmo. Las extrasístoles frecuentes pero aisladas en personas sin cardiopatía suelen ser inofensivas, y el significado del resultado depende del contexto; de ello hablamos en el artículo sobre las extrasístoles.

Un buen Holter es aquel en que el trazado del ECG y el diario de síntomas cuentan la misma historia. Unos pocos hábitos sencillos —piel preparada, un día normal, anotar las horas de las molestias— aumentan la probabilidad de que la prueba responda a la pregunta para la que se solicitó. Los relojes y los parches son un complemento valioso y, para síntomas poco frecuentes, incluso una mejor opción que un solo día, pero la decisión sobre qué aparato y durante cuánto tiempo debe derivarse de los síntomas y de una conversación con el médico, y no de lo que llevamos en la muñeca.