La vitamina D y las exacerbaciones del asma infantil — ¿qué muestra el metaanálisis?

El asma es la enfermedad crónica más frecuente de la infancia; se manifiesta con sibilancias recurrentes, dificultad para respirar, sensación de opresión en el pecho y tos, resultantes de la inflamación crónica y la hiperreactividad de las vías respiratorias. En la mayoría de los niños, la enfermedad se controla bien con medicación, pero periódicamente se producen exacerbaciones: episodios de empeoramiento marcado de los síntomas que requieren tratamiento adicional, una visita al médico y, en los casos más graves, hospitalización.

Las exacerbaciones no son solo una estadística en los ensayos clínicos; para una familia significan noches sin dormir, visitas repentinas a urgencias, tandas de esteroides orales y días perdidos de escuela o de trabajo de los padres. Cuanto más frecuentes y graves son las exacerbaciones, mayor es el riesgo de un deterioro más duradero de la función pulmonar en la edad adulta, por lo que la búsqueda de formas seguras y adicionales de reducirlas —junto al tratamiento estándar, no en su lugar— es objeto de interés constante por parte de los investigadores.

La vitamina D, conocida sobre todo por su papel en el metabolismo del calcio y el fósforo y en la salud ósea —tema que desarrollamos con más detalle en nuestro artículo sobre la vitamina D3—, también se estudia desde hace años por su efecto sobre el sistema inmunitario y las vías respiratorias. Es precisamente este aspecto el que aborda este artículo.

El receptor de la vitamina D (VDR) está presente no solo en los huesos, sino también en las células epiteliales de las vías respiratorias y en las células del sistema inmunitario, incluidos los linfocitos T y los macrófagos. A partir de esto se formuló la hipótesis de que la vitamina D podría modular el curso del asma en varios niveles simultáneamente: limitando la respuesta inflamatoria excesiva en las vías respiratorias, apoyando la barrera epitelial pulmonar y reduciendo la susceptibilidad a las infecciones virales de las vías respiratorias superiores, que son una de las causas directas más frecuentes de las exacerbaciones del asma en niños.

Un argumento adicional a favor de esta hipótesis provino de observaciones epidemiológicas previas que relacionaban un nivel bajo de vitamina D en niños con asma con exacerbaciones más frecuentes y un peor control de la enfermedad. Este tipo de observaciones, por sí solas, no demuestran una relación causal; solo los ensayos con asignación aleatoria a un grupo de suplementación o de placebo permiten comprobar si elevar el nivel de vitamina D realmente cambia el curso de la enfermedad, o si un nivel bajo de vitamina D es solo un marcador de otros factores.

En otras palabras: en los niños con asma que recibieron vitamina D, el riesgo de sufrir una exacerbación durante el periodo de seguimiento fue aproximadamente un 38 % menor en comparación con el grupo placebo (RR 0,62), y con la suplementación en dosis diaria estándar la diferencia fue aún mayor. Un RR (risk ratio, riesgo relativo) por debajo de 1 significa un menor riesgo del evento en el grupo estudiado; en este caso, un menor riesgo de exacerbación del asma en el grupo que tomaba vitamina D que en el grupo placebo.

Un elemento interesante del metaanálisis es la diferencia entre la dosificación diaria estándar y la dosificación en forma de dosis de choque más grandes y menos frecuentes (los llamados bolos); esta segunda estrategia se usa a veces en la práctica clínica porque es más fácil de recordar que la toma diaria de un producto. En este metaanálisis, fue precisamente la dosificación regular y diaria la que se asoció con un efecto protector más fuerte frente a las exacerbaciones, lo que podría sugerir que mantener un nivel sanguíneo de vitamina D estable y sin fluctuaciones importa más que elevarlo de forma periódica y brusca.

Se trata de una observación procedente de un único metaanálisis, no de un tema definitivamente zanjado; la dosificación de vitamina D en niños, incluidos los niños con asma, debería en todo caso establecerse de forma individual por un médico, en función de la edad del niño, el peso corporal y el nivel inicial de 25(OH)D en sangre, y no basándose en un solo estudio.

Otra simplificación frecuente es la creencia de que, como la vitamina D está disponible sin receta, se puede dosificar a un niño de forma arbitraria sin comprobar antes el nivel en sangre. En la práctica, tanto la carencia como el exceso de vitamina D pueden ser problemáticos, y la respuesta a la suplementación puede variar según si el niño partía de una carencia o de un nivel normal; por eso conviene empezar por una conversación con el médico, no por la compra por cuenta propia de un producto.

Un metaanálisis de diez ensayos aleatorizados en más de mil niños es un punto de partida más sólido que un único estudio observacional, y el resultado —una reducción de las exacerbaciones de asma de varias decenas de por ciento en el grupo suplementado con vitamina D— es estadísticamente significativo y coherente en dirección con la hipótesis previa sobre el papel de la vitamina D en los sistemas respiratorio e inmunitario. Al mismo tiempo, la diversidad de dosificaciones y niveles iniciales de vitamina D entre los estudios individuales obliga a mantener cautela sobre cuánto se beneficiará exactamente un niño concreto.