Sudoración excesiva (hiperhidrosis): causas y tratamiento

La sudoración está regulada sobre todo por las glándulas ecrinas. El ser humano tiene varios millones, con la mayor densidad en las palmas, las plantas de los pies, las axilas y el rostro. Las estimula el sistema nervioso simpático, pero, algo inusual, el mediador en las terminaciones nerviosas es la acetilcolina y no la noradrenalina. Por eso los fármacos de acción anticolinérgica (tópicos y orales) y la toxina botulínica, que bloquea la liberación de acetilcolina, reducen eficazmente la sudoración. Las glándulas apocrinas, concentradas en las axilas y la zona genital, secretan un líquido más espeso que en sí mismo es inodoro; el olor aparece solo cuando las bacterias de la piel lo degradan. El olor (bromhidrosis) y la hiperhidrosis son, pues, dos problemas relacionados pero distintos.

En la hiperhidrosis primaria las glándulas suelen ser normales en estructura y número; lo que parece alterado es una respuesta excesiva de los centros que controlan la sudoración a estímulos que en otras personas provocarían solo una reacción pequeña. De ahí las características típicas: sudoración simétrica, focal, que empeora con las emociones y cesa durante el sueño. El mecanismo exacto no se conoce del todo, y en algunas familias se observa herencia, lo que confirma que no se trata de 'mala higiene' ni de 'nervios débiles'.

Un segundo nivel de explicación se refiere a los tipos de desencadenantes. La sudoración termorreguladora abarca todo el cuerpo y depende de la temperatura central. La sudoración emocional (estrés, ansiedad, vergüenza) afecta sobre todo a las palmas, las plantas, las axilas y la frente. La sudoración gustativa aparece tras comidas picantes y afecta al rostro. Las personas con hiperhidrosis primaria suelen describir una mezcla de estos desencadenantes, y la simple expectativa de sudar puede ser un desencadenante adicional, creando un círculo vicioso: la vergüenza aumenta el estrés, el estrés aumenta el sudor.

Es la distinción más importante de todo el tema, porque de ella depende si buscamos una enfermedad o tratamos el síntoma de inmediato. La hiperhidrosis focal primaria suele afectar a las axilas, las palmas, las plantas de los pies o el rostro y la cabeza, es simétrica (a ambos lados del cuerpo), empieza con más frecuencia en la infancia o la juventud, a menudo es familiar y casi siempre cesa durante el sueño. La forma secundaria puede ser focal o generalizada, suele empezar más tarde, puede ser asimétrica, también ocurre de noche y se acompaña de otros síntomas: fiebre, pérdida de peso, palpitaciones, temblor o resultados de pruebas alterados.

En la práctica el médico pregunta por la edad de inicio, los antecedentes familiares, las zonas de sudoración y si el síntoma continúa por la noche. Ante el cuadro típico de la forma primaria no hacen falta estudios extensos. La gravedad se valora con la escala HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale), de cuatro niveles, basada en cuánto interfiere la sudoración en la vida diaria; el resultado ayuda a elegir la intensidad del tratamiento. La prueba de Minor, en la que se pinta la piel con solución de yodo y se espolvorea almidón de modo que las zonas de sudoración activa se oscurecen, sirve para visualizar las áreas afectadas, por ejemplo antes de inyectar toxina.

La lista de causas secundarias es larga, pero algunos grupos aparecen con más frecuencia. Trastornos hormonales y metabólicos: hipertiroidismo (sudoración, palpitaciones, temblor de manos, pérdida de peso pese al apetito), diabetes e hipoglucemia (sudoración como síntoma adrenérgico), menopausia y perimenopausia (sofocos, sudoración aumentada), y más raramente acromegalia y feocromocitoma. Infecciones: tuberculosis, brucelosis, endocarditis, VIH, por lo general con fiebre y debilidad. Cánceres: linfomas y otras neoplasias hematológicas, que pueden causar sudores nocturnos, fiebre y pérdida de peso. Enfermedades neurológicas y trastornos autonómicos, así como trastornos de ansiedad y obesidad.

Los medicamentos son un grupo aparte y a menudo pasado por alto. La sudoración como efecto adverso puede estar causada, entre otros, por algunos antidepresivos (ISRS, IRSN, tricíclicos), opioides, algunos antidiabéticos (en episodios de hipoglucemia), fármacos usados en la terapia hormonal del cáncer (tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa), así como por el exceso de cafeína y alcohol y los síndromes de abstinencia. Si la sudoración apareció en las semanas siguientes al inicio de un fármaco nuevo, es una pista importante que debe comunicarse al médico que lo prescribió; nunca se debe suspender un medicamento por cuenta propia.

Las pruebas de laboratorio ante la sospecha de forma secundaria se eligen según el cuadro clínico y no según un único 'panel de sudoración'. Lo más habitual es considerar la TSH y las hormonas tiroideas, la glucosa o la HbA1c, un hemograma con fórmula, marcadores de inflamación y, a veces, pruebas de infección o de neoplasia hematológica. La interpretación de los resultados tiroideos básicos la explicamos en nuestra base de conocimiento, en la ficha sobre TSH y hormonas tiroideas, y el papel de las hormonas sexuales en la sudoración en la ficha sobre la menopausia.

En la mayoría de las recomendaciones el tratamiento de la hiperhidrosis focal comienza con cloruro de aluminio tópico. La revisión de Nawrocki y Cha (J Am Acad Dermatol, 2019) describe los antitranspirantes como terapia de primera línea de la hiperhidrosis focal primaria, y la revisión dirigida a médicos de familia (McConaghy y Fosselman, 2018) señala la solución tópica de cloruro de aluminio como tratamiento inicial en la mayoría de los casos. Las sales de aluminio forman en los conductos de las glándulas sudoríparas tapones que limitan mecánicamente la secreción, por lo que el efecto aumenta a lo largo de unos días y se desvanece al suspender.

La eficacia depende de la técnica. Los preparados de mayor concentración (disponibles en farmacias, a menudo como soluciones o geles con cloruro de aluminio) se aplican normalmente por la noche sobre la piel totalmente seca, cuando las glándulas están menos activas y la sustancia puede entrar en los conductos, y se lavan por la mañana. Al principio se usan a diario o en días alternos y, una vez logrado el efecto, con menos frecuencia como mantenimiento. La piel húmeda tras la ducha aumenta el riesgo de irritación, así que conviene esperar a que esté completamente seca. El problema más común es la irritación y el picor, que se alivian aplicando el producto en días alternos, acortando el tiempo de contacto o con una crema con corticoide suave recetada por un médico.

La evidencia de este método es en gran medida experiencia clínica y consenso de expertos más que grandes ensayos aleatorizados, algo que conviene recordar al valorar las muchas promesas que circulan en internet. Los desodorantes comunes enmascaran el olor pero no reducen la sudoración; los antitranspirantes clásicos de droguería contienen concentraciones más bajas de sales de aluminio y solo bastan en casos leves. En las palmas y las plantas el cloruro de aluminio suele actuar peor que en las axilas, y la piel es allí más gruesa, lo que reduce la penetración.

La iontoforesis consiste en hacer pasar una corriente continua débil a través de las manos o los pies sumergidos en cubetas con agua. El mecanismo exacto sigue sin aclararse; entre las hipótesis están un cambio del pH de los conductos glandulares y su bloqueo temporal. Según la revisión de Nawrocki y Cha es el recurso principal en la hiperhidrosis de palmas y plantas, y la síntesis del Deutsches Ärzteblatt también incluye la iontoforesis con agua del grifo entre las opciones no quirúrgicas.

Para el uso doméstico hay aparatos de iontoforesis a disposición de los pacientes, y una pauta típica son varias sesiones por semana durante dos o tres semanas, y después sesiones de mantenimiento cada pocos días o semanas. El efecto es reversible, de modo que la sudoración vuelve al suspender. Entre los efectos adversos están la sequedad y descamación de la piel, el hormigueo y, ocasionalmente, pequeñas quemaduras con intensidades de corriente muy altas. Son contraindicaciones un marcapasos u otros dispositivos electrónicos implantados, los implantes metálicos en la zona tratada y el embarazo; conviene hablarlo con un médico antes de comprar un aparato.

Dado que el sudor está impulsado por la acetilcolina, un paso lógico es bloquear localmente sus receptores en la piel. El glicopirronio tópico es un fármaco autorizado en algunos países para la hiperhidrosis axilar, y la revisión para médicos de familia lo describe como tratamiento de primera elección de la sudoración facial excesiva. Su disponibilidad en Polonia depende de la autorización y la financiación, por lo que conviene consultarla con un médico o farmacéutico en lugar de suponer que es una opción habitual.

Entre los efectos adversos típicos de los anticolinérgicos están la sequedad de boca, la dilatación de las pupilas y la dificultad para ver de cerca (por ejemplo, tras trasladar accidentalmente el fármaco a los ojos) y, al aplicarlos en superficies grandes, también la retención urinaria y las cefaleas. Por ello estos fármacos se usan con cautela en personas con glaucoma de ángulo cerrado, aumento de próstata con retención urinaria y algunas enfermedades cardíacas.

Cuando el tratamiento tópico no basta, el siguiente paso es la toxina botulínica. Bloquea la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas de las glándulas, por lo que la sudoración disminuye en el lugar de la inyección, normalmente durante unos meses, tras los cuales hay que repetir el procedimiento. La revisión del Deutsches Ärzteblatt la sitúa tras el cloruro de aluminio y los anticolinérgicos en la hiperhidrosis axilar, y la revisión para médicos de familia la describe como tratamiento de primera o segunda línea de la hiperhidrosis de axilas, palmas, plantas y rostro. En las palmas las inyecciones son dolorosas y pueden debilitar temporalmente el agarre, por lo que a menudo se usa anestesia.

Los fármacos orales (oxibutinina, glicopirrolato, metantelina) se reservan para casos resistentes o para la hiperhidrosis generalizada. La revisión sistemática de Cruddas y Baker (2017), con 23 publicaciones, muestra que con oxibutinina se refirió mejoría de los síntomas en una media del 76,2 % de los pacientes, pero la sequedad de boca fue referida por una media del 73,4 % de quienes tomaban 10 mg al día, y una media del 10,9 % de los participantes abandonó el tratamiento por ese motivo. Los autores subrayan que la evidencia es limitada, sobre todo estudios observacionales y ensayos pequeños, y que la eficacia va unida a un número considerable de efectos adversos.

El resto de métodos son las tecnologías energéticas (microondas, ultrasonidos, radiofrecuencia), los procedimientos quirúrgicos locales en la hiperhidrosis axilar (escisión, legrado, liposucción) y, como último recurso, la simpatectomía toracoscópica en la hiperhidrosis de las manos. Su limitación seria es la sudoración compensatoria, es decir, el aumento de la sudoración de otras zonas del cuerpo (tronco, espalda, muslos), que en parte de los pacientes resulta más molesta que el problema original y es permanente. El metaanálisis de Cai et al. (2015), con 11 ensayos aleatorizados y 1079 pacientes, no confirmó que restringir o bajar el nivel de la simpatectomía reduzca de forma significativa la sudoración compensatoria, por lo que este método debe considerarse solo tras agotar las opciones conservadoras y tras una conversación honesta sobre los riesgos.

También conviene nombrar con honestidad lo que los métodos probados no prometen: ninguno 'cura' la hiperhidrosis primaria de forma definitiva, salvo el último recurso quirúrgico, y todos alivian el síntoma. Un objetivo realista es, por tanto, reducir la sudoración a un nivel que deje de molestar, idealmente con la menor carga posible de efectos adversos. Antes de comprar curas 'milagro' rápidas y caras de internet, conviene consultar a un médico y comprobar si tienen algún ensayo clínico.

La lección práctica más importante de la literatura es esta: primero averiguar con qué se trata y solo después elegir el tratamiento. La hiperhidrosis primaria típica de axilas, manos o pies rara vez requiere estudios extensos y suele responder a un tratamiento escalonado, desde métodos baratos y seguros hasta otros más avanzados. En cambio, los sudores nuevos, generalizados o nocturnos, sobre todo con fiebre, pérdida de peso o palpitaciones, deben ser motivo para hacer pruebas y no para probar otro antitranspirante.