Miomas uterinos: síntomas y tratamiento — de la observación a la cirugía

Los miomas uterinos (leiomyoma uteri) son tumores benignos que se originan en el músculo liso del útero. Son sorprendentemente frecuentes — según el método diagnóstico (exploración clínica, ecografía o evaluación histopatológica tras un procedimiento) y la población estudiada, las estimaciones de prevalencia varían enormemente, desde unos pocos puntos porcentuales hasta más del 70% de las mujeres en edad reproductiva. Una amplia revisión sistemática de 2017, que analizamos más abajo, muestra que en los datos poblacionales recientes la prevalencia diagnosticada clínicamente alcanza alrededor del 9-10%, pero aumenta claramente con la edad y es significativamente mayor en mujeres de raza negra.

Esta discrepancia en las cifras no es casual: se debe a que una gran parte de los miomas permanece asintomática toda la vida y nunca se diagnostica formalmente, a menos que la mujer se realice una ecografía por otro motivo. En otras mujeres, esos mismos nódulos aparentemente inofensivos provocan sangrados y dolor tan intensos que limitan realmente la vida diaria — el trabajo, la vida sexual, la planificación familiar. Esta variabilidad en la evolución es una de las razones por las que el tratamiento de los miomas no sigue un esquema universal único, sino un conjunto de opciones que se eligen de forma individual.

Los síntomas y la elección del tratamiento dependen en gran medida de la localización del mioma respecto a la pared uterina, no solo de su tamaño. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) clasifica los miomas en una escala de 0 a 8 según su relación con la cavidad uterina y la serosa. De forma simplificada, se distinguen tres tipos principales: los miomas submucosos (que crecen hacia la cavidad uterina, los más asociados a sangrados abundantes e infertilidad pese a su tamaño relativamente pequeño), los intramurales (dentro del espesor del músculo, los más frecuentes) y los subserosos (que crecen hacia el exterior del útero, causando más a menudo síntomas de presión que sangrados).

Un gran estudio internacional basado en encuestas incluyó a casi 22.000 mujeres de ocho países y comparó la frecuencia de síntomas entre mujeres con y sin diagnóstico de miomas.

El mecanismo de crecimiento de los miomas está estrechamente ligado a las hormonas sexuales — estrógeno y progesterona — que estimulan la proliferación de las células del músculo liso uterino. Esto explica por qué los miomas suelen crecer durante los años reproductivos, pueden aumentar de tamaño durante el embarazo y típicamente disminuyen tras la menopausia, cuando el nivel de estas hormonas cae de forma natural. Esta dependencia hormonal es también la base de parte de las estrategias de tratamiento farmacológico descritas más abajo.

La prueba básica es la ecografía transvaginal, que permite evaluar el número, el tamaño y la localización aproximada de los miomas con buena precisión en la mayoría de los casos. En los miomas submucosos, especialmente cuando se plantea un tratamiento que preserve la fertilidad, puede ser útil la sonohisterografía (ecografía con instilación de suero fisiológico en la cavidad uterina) o la histeroscopia diagnóstica, que muestran con más precisión la relación del tumor con la cavidad uterina. La resonancia magnética pélvica se emplea con menor frecuencia, principalmente al planificar un procedimiento en mujeres con miomas numerosos y grandes, o cuando la imagen ecográfica es ambigua y es necesario descartar un tumor maligno más raro: el leiomiosarcoma uterino.

No todos los miomas diagnosticados requieren tratamiento. Según la posición actual del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), en mujeres asintomáticas o con síntomas leves y bien tolerados, una estrategia razonable es la observación vigilante — visitas de control y ecografías periódicas, sin intervención, mientras los síntomas no afecten de forma significativa la calidad de vida o la salud (por ejemplo, mediante anemia ferropénica derivada de sangrados crónicamente abundantes). Este enfoque evita el riesgo asociado a los procedimientos en mujeres que, pese a tener miomas, funcionan bien.

En caso de anemia derivada de sangrados menstruales crónicamente abundantes, conviene consultar nuestra entrada sobre el hierro en la base de conocimientos — explica cómo reconocer y monitorizar la carencia que, en mujeres con miomas, suele ser la consecuencia más frecuente, y a la vez relativamente fácil de corregir, del sangrado crónico.

El tratamiento farmacológico tiene una limitación importante: en la mayoría de los casos alivia los síntomas (sangrado, dolor) pero no elimina los miomas de forma permanente — al suspender el medicamento, especialmente los análogos de la GnRH, los tumores suelen volver a su tamaño anterior. Por eso se usa a menudo como solución provisional, como puente hacia un procedimiento (por ejemplo, reducir un mioma y corregir una anemia antes de una operación programada), o como estrategia en mujeres que se acercan a la menopausia natural, tras la cual los síntomas suelen desaparecer por sí solos.

La miomectomía es una intervención quirúrgica para extirpar los miomas conservando el útero — una opción para mujeres que desean mantener la posibilidad de un embarazo futuro o que, por otros motivos, prefieren no extirpar todo el órgano. Según el número, el tamaño y la localización de los miomas, puede realizarse por histeroscopia (por vía vaginal, sin incisión abdominal — sobre todo en miomas submucosos), por laparoscopia o mediante cirugía abierta (laparotomía) en lesiones grandes y numerosas.

La histerectomía, es decir, la extirpación quirúrgica del útero, sigue siendo el único tratamiento que ofrece la certeza completa y definitiva de que los síntomas relacionados con los miomas no volverán — y continúa siendo el motivo más frecuente de histerectomía en mujeres en general. Sin embargo, es una solución irreversible que excluye un embarazo futuro, por lo que suele plantearse en mujeres que han terminado su planificación familiar y presentan síntomas intensos resistentes a otros métodos.

La embolización de las arterias uterinas (EAU) es un procedimiento realizado por un radiólogo intervencionista, que consiste en introducir pequeñas partículas en las arterias que irrigan los miomas para bloquear su aporte de sangre, lo que provoca una reducción gradual de los tumores. La EAU preserva el útero y suele implicar un tiempo de recuperación más corto que la cirugía, aunque no se recomienda como primera opción en mujeres que planean un embarazo, debido a los datos limitados sobre su efecto en la fertilidad y en el curso de un embarazo posterior en comparación con la miomectomía.

Los miomas uterinos son un buen ejemplo de una condición médica en la que el diagnóstico por sí solo dice relativamente poco sin contexto — dos mujeres con un diagnóstico ecográfico idéntico pueden tener un pronóstico y unas necesidades terapéuticas completamente distintos. En lugar de un único manejo universal, existe una amplia gama de opciones — desde la observación, pasando por el tratamiento farmacológico, hasta procedimientos que conservan o extirpan el útero — que conviene elegir según los síntomas concretos, los planes reproductivos y el tamaño y la localización de los miomas, no en función del mero hecho de su presencia.