Reglas escasas (hipomenorrea): causas y si hay que preocuparse

La hipomenorrea significa una cantidad reducida de sangre menstrual, pero, a diferencia de las reglas abundantes (en las que se destaca el efecto sobre la calidad de vida y, en los estudios, un umbral de unos 80 ml), no encontramos una definición numérica estandarizada de regla escasa que adopten todas las guías. En la práctica los médicos preguntan por el cambio: si la cantidad de sangre y la duración son claramente menores que antes, si el ciclo sigue siendo regular y si el cambio se relaciona con medicamentos, un procedimiento, estrés o un cambio de peso. Esto marca una diferencia importante: en una mujer una regla de dos días es la norma desde hace años; en otra, la misma es una novedad.

Además, la cantidad de sangre perdida es difícil de valorar. Una revisión sistemática de 71 estudios sobre métodos de medición de la pérdida de sangre menstrual mostró que todo método tiene limitaciones y que el mejor equilibrio entre facilidad de uso y exactitud lo dan los métodos gráficos como la escala PBAC; la sensibilidad y la especificidad del PBAC para identificar reglas abundantes estuvieron en amplios rangos (58-99 % y 7,5-89 %). Aunque la revisión trataba sobre todo de identificar el sangrado abundante, su conclusión importa también aquí: la estimación subjetiva de la cantidad de sangre es imprecisa, así que ante la sospecha de reglas escasas cuentan más un diario del ciclo y el cambio respecto al propio patrón que una cifra aislada.

El orden de la tabla no refleja la frecuencia. Muchas mujeres tienen más de una causa, por ejemplo anticoncepción y estrés. Conviene saber también que una regla escasa puede ser fisiológica en adolescentes en los primeros años tras la primera regla, cuando los ciclos aún no son estables.

La conclusión práctica: en las mujeres que usan métodos basados en gestágeno, las reglas escasas e incluso desaparecidas son un efecto frecuente y esperado, no un síntoma de enfermedad. El dispositivo intrauterino con levonorgestrel, usado como tratamiento de las reglas abundantes, actúa de forma parecida: en la revisión Cochrane (metaanálisis en red) redujo la pérdida de sangre de media en 105,7 ml por ciclo frente a placebo (certeza baja). Una reducción buscada del sangrado no es perjudicial, pero conviene saber que con estos métodos una mujer puede no tener regla pese a ovular o al revés, por lo que sigue siendo necesario comprobar un embarazo si hay retraso.

La guía se refiere a la ausencia completa de regla, pero en la práctica clínica las reglas escasas e infrecuentes en una mujer que ha perdido peso recientemente, ha empezado a entrenar mucho más, restringe la comida o sufre mucho estrés se consideran una posible señal precoz de alteración de la ovulación. Es una observación clínica, no una conclusión establecida por estudios, por lo que debe tratarse con cautela. Las reglas escasas en este contexto merecen una conversación con el médico, sobre todo si se acompañan de cansancio, manos frías, caída de la libido, fracturas por estrés o preocupación por la comida y el peso. Los detalles sobre la ausencia de regla están en nuestro artículo sobre amenorrea secundaria.

Ante un cambio persistente del ciclo se considera un conjunto similar, aunque para las reglas escasas no hay un algoritmo propio validado. El síndrome de ovario poliquístico causa a menudo reglas irregulares e infrecuentes, a veces escasas, con signos de hiperandrogenismo; del diagnóstico hablamos en la ficha sobre SOP. Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo alteran la ovulación y pueden cambiar la cantidad de sangre, por eso se mide la TSH (véase la ficha sobre TSH y hormonas tiroideas). El exceso de prolactina inhibe la ovulación y puede causar ciclos irregulares o escasos, y a menudo también galactorrea (véase la ficha sobre la prueba de prolactina).

Las adherencias en la cavidad uterina (síndrome de Asherman) pueden aparecer tras un legrado, una cirugía uterina o infecciones y reducir la superficie de endometrio de la que procede la sangre menstrual. Típicamente se asocian a una regla escasa o desaparecida tras un procedimiento, con hormonas normales. Una pista es la cronología: las reglas eran normales hasta el procedimiento y después se volvieron claramente más ligeras o desaparecieron. Subrayamos que la mayoría de las adherencias tras un aborto espontáneo son leves y no siempre dan síntomas, así que no todo sangrado escaso tras un procedimiento significa síndrome de Asherman.

Un manchado escaso en el momento de la regla esperada se confunde a veces con la regla, cuando en realidad puede ser un síntoma de embarazo precoz, de su amenaza o de un embarazo ectópico. Por eso, ante cualquier cambio en el carácter de la regla, sobre todo tras una relación sin protección o con dolor, náuseas o tensión mamaria, el primer paso es una prueba de embarazo. Recordemos que, también en mujeres que usan anticoncepción, ningún método da una seguridad del cien por cien.

En la perimenopausia, es decir, en los años previos a la menopausia, las ovulaciones se vuelven irregulares, el nivel de estradiol fluctúa y los ciclos pueden ser más cortos, más largos, escasos o abundantes. Un cambio en la cantidad de sangre no indica por sí mismo una enfermedad, pero a esa edad importan más los sangrados irregulares, abundantes o poscoitales, como describimos en el artículo sobre el manchado entre reglas. Las diferencias entre perimenopausia y menopausia las explica un artículo aparte.

En cuanto a la fertilidad: una regla escasa aislada no demuestra infertilidad, pero si la causa es la falta de ovulación (SOP, trastornos tiroideos, prolactina, déficit de energía) o adherencias, son posibles las dificultades para concebir. Si planea un embarazo y tiene reglas escasas o infrecuentes, hágase estudiar antes y no espere muchos meses de intentos infructuosos.

El alcance se ajusta a la historia: en una mujer joven con un DIU hormonal y reglas escasas regulares, por lo general no se necesitan pruebas. Ante un cambio tras un procedimiento en el útero, la imagen y la histeroscopia tienen el papel principal, no las pruebas hormonales. Las recomendaciones para la ausencia de regla (véase la revisión de Klein et al.) son aquí un punto de referencia, pero no existen guías validadas propias para la hipomenorrea.

Una regla escasa es por lo general una información, no un diagnóstico. Recomendamos empezar por la pregunta de qué ha cambiado: anticoncepción, procedimiento, estrés, peso corporal, ejercicio o edad. Si la respuesta es obvia e inofensiva (por ejemplo un DIU hormonal), basta la observación. Si el cambio apareció de repente, persiste más de tres meses, sigue a un procedimiento en el útero o se acompaña de otros síntomas, conviene hacer una prueba de embarazo, TSH y prolactina y consultar a un ginecólogo. Admitimos que el conocimiento científico sobre las reglas escasas es limitado, por lo que nos apoyamos en la prudencia y la observación más que en promesas.